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1、城镇污水排入排水管网许可申请表（试用）排水户名称（章）排水项目名称 填表日期 靖江市住房和城乡建设局监制填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表 封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色墨水笔填写，或使用计算机 A4型纸正反打印，字迹要工 整，不得涂改。3、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。4、 本表在填写时如需加贞，一律使用 A4型纸，图纸均折叠成A4大小。5、“基本情况”部分，“用水量”“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处 理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污 水处理工艺。行政许可条件1、如实提供有关污水排
2、放情况和资料；2、污水排放口的设置符合城市排水规划的要求；3、 排放的污水符合污水排入城市下水道水质标准 （CJ3082 ）等有关标 准和规定，其中，经由城市排水管网及其附届设施后不进入污水处理厂、 直接排 入水体的污水，还应当符合污水综合排放标准 （GB8978 ）或者有关行业标 准；4、已按规定建设相应的污水处理设施；5、已在排放口设置专用检测井；6、排放污水易对城市排水管网及其附届设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装能够对水量、 pH、CODcr （或TOC）进行检测的在 线检测装置；其他重点排污工业企业和重点排水户，具备对水量、 pH、CODcr、 SS和氨氮等进行检
3、测的能力和相应的水量、水质检测制度；行政许可需提交材料1、城市排水许可申请表（原件一式两份）；2、有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明材料；3、按规定建设污水处理设施的有关材料（复印件一份）；4、排水许可申请受理之日前一个月内由具有计量认证资格的排水监测机构 出具的排水水质、水量检测报告（原件一份）；5、排放污水易对城市排水管网及其附届设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，应当提供已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr （或TOC）进行检测的在线检测装置的证明文件（原件一份）；6、 其他重点排污工业企业和重点排水户，应当提供具备检测水量、pH、 CODcr、SS和氨氮能力及检
4、测制度的证明文件（原件一份）。7、 其它材料详见本表第四项所附材料参考目录（根据企业性质确定）。核发范围核发范围：指从事制造、建筑、电力和燃气生产、科研、卫生、住宿餐饮、娱乐经营、 居民服务和其他服务。（注：新建、改建、扩建等在建工程应列入工程竣工验收备案的前置 条件。）办理流程申请T受理T勘察T办理T审批T发放行政许可决定书及许可证、基本情况:申请单位地址邮编法定代表人电话手机联系人电话手机排水（建设）项目名称：*污水性质生活污水口工业污水口生活污水（m/d）用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其中自来水量其 中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其中生活污水量污水处理方式（口中
5、打“ J）口自行处理口委托处理污水处理工 艺申请时间年 月 日行业分类面积占地面积（m2）总建筑面积（itf）住宅面积（m ）商场面积（m2）办公楼面积（m2）. ,一2餐饮面积（m ）厂房面积（m2）备注基本情况栏中注*为必填项目。行业分类栏中可选填机关事业单位、工业企业、新村小区、公用设施、服务业-酒店餐饮、服务业-浴场浴室、服务业-汽车服务、服务业-美容美发、服务业-干洗、其它服务业。外排口序号管道种类（污水、雨水、 合流）管径(mrh排水量（nV 日）排水去向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）12345678排水管网平面图（可附图）：、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓
6、度（mg/L ）序号项目名称最高浓度（mg/L）1温度（度）25总神2色度（倍）26总铅3易沉固体（15min）27总镣4悬浮物28总皱5溶解性固体29总银6动植物油30总硒7石油类31总铜8PH值32总锌9五日生化需氧量（BOD5）33总镒10化学耗氧量（CODCr）34总铁11氨氮（以N计）35挥发酚12总氮（以N计）36苯系物13总磷（以P计）37苯胺物14阴离子表面活性剂（LAS ）38硝基本类15总停化物39甲醛16总余氯（以Cl2计）40三氯甲烷17硫化物41四氯化碳18氟化物42三氯乙烯19氯化物43四氯乙烯20硫酸盐44可吸附有机卤化物（AOX，以 Cl 计）21总汞45有机磷
7、农药（以P计）22总镉46五氯酚23总铭47粪大肠杆菌24六价铭备注（说明：排水户排放的水质必须达到国家允许排放的标准）常规生活污水指标为：4、8-13、47项；工业污水指标为：1 46项三、产业类情况登记表:产业 类（包 括工业 企业、 公用设 施、服 务业 等）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：四:所附材料参考目录 1、立项批文 2、政府投资项目建议书（立项）报批咨询联系单 3、企业投资项目核准前期咨询联系单 4、规划定点图 5、规划部门的平面位置图 6、室外污水管方案平面图 7、管线综合规划图 8、自来水收费凭证 9
8、、企业法人营业执照或核准通知书和组织机构代码证 10、该项目的环评批复 11、当地环保部门的环保证明 12、有关危险品处置协议 13、申请人和法人身份证正反面复印件 14、其它：五：委托及承诺书授权委托书本公司现委托 办理排水行政许可事项，委托权限：全权办理、提交申请材料、签收相关文件等。委托时限：年 月 日至该事项办结。单位名称（盖章）：日期： 年 月 日承诺书本公司承诺：申请表内填写的信息与事实一致，所有提交材料真实准确。特此承诺单位名称（盖章）：日期： 年 月 日初审意见审核部门意见初审人：（公章）年月日复审意见：复审人：（公章）年月日分管领导意见签字：年月日审批机构言尽、见审批人：（公章）年月日备注
