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供港澳蔬菜种植基地备案申请表种植基地名称：申请单位名称：申请日期：年 月 日批准备案号：初次申请变更申请供港澳蔬菜种植基地、申请单位情况种植基地名称（中英文）地址（中英文）负责人联系电话申请单位名称（中英文）地址（中英文）负责人联系电话基地植保员姓名 及资格证号基地种植面积人数专用农药保管库 及状况专用农药仓库 有口无 专人保管 有口无 购买记录 有口无 使用和领用记录 有口无 农药来源于合法经营单位 有口无 违禁农药 有口无蔬菜基地周围环境化工厂有口无造纸厂有口无医院有口无专业养殖场有口无垃圾处理场有口无其他污染源有口无（有则具体注明）蔬菜基地主要蔬菜品种 及产量蔬菜基地承诺：1. 保证蔬菜基地内不使用禁止在蔬菜上使用的农药 ；2. 保证所使用的农药来源合法，并保存购药票据；3. 保证蔬菜生长期间实施用药登记，并遵守安全用药的有关规定4. 保证遵守有关法律法规。申请单位签字（盖章）：年 月 日使用农药名称（必须填写农药的正式中文学名）：农药来源及购买：（国内购买、出境购买等）：农药施放程序：（农药的领用、稀释、施放）施药后的安全处理程序：（空瓶、剩余农药、喷药用具等）施药人员安全措施：（组织学习、人员培训、防毒面具、急救等）农药保管人员名单:农药施用人员名单:出境蔬采的农药残留检验程序:备注:海关审核意见海关审核意见：考核人员（签名）：（公章）年 月日
