《心律失常的发生机制（清晰详实）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心律失常的发生机制（清晰详实）（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,第九章 心律失常的发生机制,Chapter 9 The mechanism of arrhythmia,1,优质医学,一、心律失常的定义,正常节律： 起源于窦房结(SAN)；频率在60-100次/分；RR间期变异0.12s；PR间期0.12-0.20s; QRS0.10-0.11s。,心律失常： 心律失常是指与正常节律有变异的心律，是起搏、兴奋和传导功能的异常。,2,优质医学,二、心律失常的分类,按心率分：,心律失常,快速型（性）心律失常,缓慢型（性）心律失常,房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等,窦性心动过缓、病态窦房结综合征和传导阻滞等
2、,按发生原理分：,心律失常,冲动起源上的失常,冲动传导上的失常,复合型的心律失常,3,优质医学,三、冲动起源上的失常,1.窦性心律失常（频率与节律改变)： 窦性心律失常指SAN发出冲动的异常，发出过快、过慢或不规则的冲动。 窦性心动过速（100次/分） 窦性心动过缓（0.12s）,4,优质医学,三、冲动起源上的失常,2.被动性异位心搏（逸搏）及异位心律（逸搏心律）： 被动异位心搏及被动性异位心律指SAN自律性降低或功能衰竭，不能以正常频率按时地产生冲动，或产生的冲动不能外传时，自律性较低的次级起搏点（房室结、AVN）或三级起搏点（心室内的传导系统）起而代之，对心脏有保护作用。 异位起搏点于AV
3、N者，称房室交界性逸搏或心律； 起源于心室内传导系统者，称为室性逸搏或心律。,5,优质医学,三、冲动起源上的失常,2.被动性异位心搏（逸搏）及异位心律（逸搏心律）： 分类 2.1 逸搏 被动发出1-2个激动，特征： 过迟发生；非窦P所生（P-R间期0.11s）；心室波形（QRS波）可宽大畸形或正常，视逸搏发生部位在心室还是在房室交界处而定。 2.2 逸搏性心律 连续发生3个以上的激动，如第度房室传导阻滞（AVB）引起的室性被动性心律，特征： HR40次/分；P与QRS无固定关系； 起源于房室束分叉以上，QRS无畸形，起源于分叉以下者，QRS波宽大畸形。,6,优质医学,三、冲动起源上的失常,2.
4、被动性异位心搏（逸搏）及异位心律（逸搏心律）： 产生原因 SAN受抑制（如迷走神经兴奋）或激动下传受阻（如AVB），潜在起搏点被动发出激动。 迷走神经（+） 激活外向K流 SAN自律性,SAN超极化,4相Pk,7,优质医学,三、冲动起源上的失常,3.主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律： 3.1 期前收缩 指SAN以下的异位起搏点自律性增强，抢先发出一或二次激动。 原因：异位节律点有传入阻滞；异位节律点兴奋性升高；SAN对异位节律点的抑制失效（超速抑制不起作用）。,8,优质医学,三、冲动起源上的失常,3.主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律： 根据异位起搏点部位的不同，将期前收缩分
5、为房性、房室交界性和室性期前收缩。,各种期前收缩在心电图上的鉴别,9,优质医学,三、冲动起源上的失常,3.主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律：,表各种期前收缩在心电图上的鉴别,10,优质医学,三、冲动起源上的失常,3.主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律：,各种期前收缩在心电图上的鉴别,11,优质医学,三、冲动起源上的失常,3.主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律：,各种期前收缩在心电图上的鉴别,12,优质医学,三、冲动起源上的失常,3.主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律： 3.2 非阵发性心动过速 发作和终止都是逐渐的，不是突发突止的，它由异位节律点增速引起。,3
6、.2.1 非阵发性室性心动过速（加速的室性自搏心律） 为连续3个或3个以上的宽大畸形QRS波，心率为100次/分，可能有心室夺获，室性融合波（在异位室率窦率时）。,13,优质医学,三、冲动起源上的失常,3.主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律： 3.2 非阵发性心动过速 发作和终止都是逐渐的，不是突发突止的，它由异位节律点增速引起。,3.2.2 非阵发性室上性心动过速 无宽大畸形QRS波，心率为70-100次/分，可能房性融合波。,14,优质医学,三、冲动起源上的失常,3.主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律： 3.3 阵发性心动过速 发作和终止都是突然的，多数与折返激动有关，心率
7、快速，而心律规则或较规则。,3.3.1 阵发性室上性心动过速 指阵发性房性和交界性心动过速的合称，多见于无器质性心脏病患者。心率一般在160-220次/分之间，R-R间距规则。有P波，P-R0.10s者为房性，反之，逆P，P-R0.10s为交界性。,15,优质医学,三、冲动起源上的失常,3.主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律： 3.3 阵发性心动过速 发作和终止都是突然的，多数与折返激动有关，心率快速，而心律规则或较规则。,3.3.2 阵发性室性心动过速 心室传导系统的任何部位均可产生异位冲动（尤以周围的浦肯野纤维丛常见），多见于有器质性心脏病患者。心率一般在100-200次/分，节律
8、整齐或轻度不齐，QRS波增宽，T波和R波方向相反，如出现P波，可能有心室夺获和室性融合波。,16,优质医学,三、冲动起源上的失常,3. 主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律： 3.4 扑动及纤颤 二者的区别在于颤率的差别，扑动的频率在250次/分左右，如频率大于350次，且变得不规则，则为纤颤。,3.4.1 心房扑动 快速而规则的房性异位节律，出现间距匀齐的锯齿样“F”波，频率220-370次/分。,3.4.1 心房纤颤 快速而不规则的房性异位节律，出现细小而形态不规则的“f”波，频率350-700次/分。,17,优质医学,三、冲动起源上的失常,3. 主动性异位心搏与主动性异位心律产生原
9、因： 自律性异常 自律性升高 自主神经 交感神经兴奋 自律性（出现异位节律点） 激素 甲亢 自律性（快速性心律失常） 电解质（K+等） 血K+ 有利于兴奋折返 血K+ 异位点自律性 自律性抑制 超速抑制是防止潜在起搏细胞活动的主要机制。在SAN功能障碍时，超速抑制减弱，潜在起搏细胞成为主要起搏细胞。 异位起搏点有传入阻滞 窦性冲动不能传入和控制异位起搏点，引起异位心律。,18,优质医学,三、冲动起源上的失常,3. 主动性异位心搏与主动性异位心律产生原因： 自律性异常 心房肌或心室肌的异常自律性（非自律细胞的异常自律性） 心肌缺血MP 房室肌快通道失活，慢通道激活心房、室肌成 为自律细胞。 现发
10、现犬心房肺静脉和上腔静脉壁中存在自律细胞，ACh抑制其起 搏活动，阿托品和儿茶酚胺增加其起搏活动。以往认为人心房肌细胞没 有起搏功能，porciatti等在心房肌细胞也可记到起搏离子流If，异丙 肾上腺素使之增强，If通道在膜电位为-60 -120mV可被激活，与浦肯 野纤维If通道相似。人心室肌细胞If电流可因异丙肾上腺素的作用而增 强。提示交感神经兴奋时，人心室肌细胞有可能成为异位节律起搏点。,19,优质医学,三、冲动起源上的失常,3. 主动性异位心搏与主动性异位心律产生原因： 自律性异常 心房肌或心室肌的异常自律性（非自律细胞的异常自律性） 膜电位震荡 自发的膜电位震荡 心肌除极快Na+
11、通道部分或全部失活、慢向内向Ica激活膜电位 震荡异常心律。 继发性膜电位震荡 继发于前一AP，引起后除极（触发性节律活动、触发激动）。 触发性活动（Triggered activity) 与自律性异常（正常和异常自 律机制）有区别，它由先前的兴奋所触发引起新的AP（形成异位律）， 为一种形成心律失常的常见机制，而非本身自动除极所形成。,20,优质医学,三、冲动起源上的失常,3. 主动性异位心搏与主动性异位心律产生原因： 触发性活动，特别是早后去极化（early after depolarization, EAD）是导致严重心律失常的常见的原因。 早后去极化是在一个动作电位尚未完全复极时，即在
12、该动作电 位的平台期及复极化3期早期，又出现新的去极化波，由于EAD波可以传播，从而可以产生快速心律失常。,早后除极与触发活动,21,优质医学,三、冲动起源上的失常,心肌细胞早后去极化的电生理学特征： 触发发放数目（TBN）：在动作电位上升支之后直到完全复极之前所出现的触发发放总数； 触发发放时程（TBD）：从上升支开始直到完全复极所经的时间； 第一个触发发放的起步电位（TOP）：第一个触发发放上升支的最大电位（负性）； 触发发放的基线斜角（DA）： 各触发发放复极最低点的连线与静息 电位水平所称成的夹角； 第二平台（SP）：当动作电位异常延长， 而无触发发放时，所呈现的异常平台。,EAD的各
13、项参数,22,优质医学,三、冲动起源上的失常,心肌细胞早后去极化的特点： I.周长依赖性 心肌细胞的EAD是由心率缓慢引起的，所以称之为周长依赖性。 II.TOP在各参数中的重要性 TOP在EAD的发生和延续中起决定性作用。其他参数如TBN，TBD以及DA均与TOP呈线性相关。 III.触发发放的后超极化在终止EAD中的作用 IV.第二平台反应 检验心肌细胞是否具有产生触发发放的能力。,早后去极化的离子机制： 凡能延长动作电位时程的因素，即外向电流的抑制及（或）内 向电流的增强均可导致EAD的发生。,23,优质医学,三、冲动起源上的失常,心肌细胞的迟后去极化(delayed after dep
14、olarization,DAD) 迟后去极化（DAD）是在动作电位完全复极以后出现的去极化波。DAD最易由洋地黄类药物所诱发，而且其发生比较有规律，因此大多数研究工作是使用该类药物进行的。 洋地黄药物是钠钾泵的特异性抑制剂，其强心作用是通过细胞内钙离子浓度增高而发生的。因此细胞内钙离子浓度的增高时诱发DAD的唯一因素。,心肌细胞DAD的电生理学特性 DAD的发生是频率依赖性的，即刺激频率越快，DAD越易发生。这与EAD完全相反。当刺激频率较低时，DAD只表现为局部电位，而不能传播。 凡能引起细胞内钙离子增加的因素，都可以诱发DAD。,24,优质医学,三、冲动起源上的失常,DAD的发生机制 当心
15、肌细胞在强心甙作用下发生DAD时，可以记录到一种内向电流。就是这种内向电流，叫做顺时内向电流（Iti），导致细胞的去极化。 去极化时间及去极化的程度对Iti的幅度由明显作用。同样在固定的去极化脉冲幅度及时间条件下，相继去极化引起Iti的幅度增高。实验表明DAD波与细胞钙离子浓度的瞬时变化是一致的。,DAD及Iti,25,优质医学,三、冲动起源上的失常,3. 主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律产生原因： 自律性异常 心房肌或心室肌的异常自律性（非自律细胞的异常自律性） 膜电位震荡 局部电位差 不同步复极（复极参差不齐）造成的局部电位差； 局部持续除极（交界电流）； 心室肌电生理异质性。
16、心内膜下心肌先兴奋后复极，因为心内膜下心肌APD长于心外膜心 肌，这个心外膜心肌Ito通道及Ik通道密度高有关。而M细胞（心外膜下 接近室壁中层的细胞），其O相除极速率大，APD长，因此各层心肌的 APD不一致，也是导致局部电位差的原因。,26,优质医学,三、冲动起源上的失常,3. 主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律产生原因： 自律性异常 心房肌或心室肌的异常自律性（非自律细胞的异常自律性） 膜电位震荡 局部电位差 折返激动 冲动由一点发出，经过一个折返环路，又回到原来部位(位 点）使其再次兴奋。,27,优质医学,三、冲动起源上的失常,3. 主动性异位心搏（期前收缩）与主动性异位心律产生原因： 自律性异常 心房肌或心室肌的异常自律性（非自律细胞的异常自律性） 膜电位震荡 局部电位差 折返激动,上述五个因素是期前兴奋（早搏）、心动过速、扑动和颤动 的发生原因，
