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1、心血管内科常用技术操作规范第一节动态心电图动态心电图 (dynamicelectrocardiography,DCG) 是指连续记录24h 或更长时间的心电图，由 Holter 于 20 世纪 60 年代首先倡用，故亦名Holter 。【适应症】1心悸、气促、头晕、胸闷、胸痛、眩晕和晕厥等症状性质的判断。2. 心律失常的诊断。3. 心肌缺血的诊断和评价，尤其有助于发现无症状心肌缺血。4. 抗心肌缺血及抗心律失常药物的疗效评价。5. 选择安装心脏起搏器的适应证，评价起搏器的功能，观察与起搏器有关的心律失常。6. 心脏病患者预后的评价，通过观察复杂心律失常等指标，判断心肌梗死及其他心脏病患者的预后
2、。7. 医学科学研究和流行病学调查，如正常人心率的生理变动范围,宇航员、潜水员、驾驶员心功能的研究等。【操作过程】动态心电图系统一般由心电图记录器、分析仪和打印机组成。检查前用砂片轻擦患者电极粘贴部位的皮肤，选用适当的电极并固定。目前多采用双极导联，电极一般固定在胸部。应根据不同的检测目的选择导联，常用的导联及安放位置如下：1. CM5 导联正极位于左腋前线、平第5 肋间 (V5 位置 )，负极位于右锁骨下窝中l 3处。该导联对缺血性ST 段下移最敏感，且记录的QRS 波振幅最高，是常规导联。2. CM1 导联正极于胸骨右缘第4 肋间 (v1 位置 )或胸骨上， 负极位于左锁骨下窝中1 3处。
3、该导联能清晰显示P 波，是分析心律失常的常用导联。3. MaVF 导联正极位于左腋前线肋缘，负极位于左锁骨下窝内13 处。该导联主要检测左室下壁的心肌缺血改变。4. CM2 或 CM3 导联正极位于V2 或 V3 的位置，负极位于右锁骨下窝中1 3 处。怀疑患者有变异型心绞痛时，宜联合选用CM3 和 MaVF 导联。无关电极可置于胸部的任何部位，一般置于右胸第5 肋间腋前线或胸骨下段中部。给记录器装上电池并检查记录器功能是否正常，接上导联线并确认记录器与导联线连接正确， 为患者佩戴好记录器。取下记录器时，应先取电池后取电极，将存贮资料输入计算机后仔细阅读分析。打印心电图资料，心律失常的图形要完
4、整、清晰。【注意事项】1. 动态心电图室应保持宽敞、通风、防尘。2. 操作人员应具有一定的心电图知识及操作经验，且接受过DCG 的专业技术培训。3. 检查前须向患者交代注意事项，如检查时不能洗澡、不能靠近电磁波、不能剧烈上肢与扩胸运动，但可进行各种日常活动，并做好详细的生活记录。4. 动态心电图记录结果易受病人体位、活动、情绪、睡眠等因素的影响，生理与病理状态有时难以明确区分，因此，对动态心电图检测的某些结果，尤其是STT 的改变，尚需结合病史、症状及其他临床资料加以综合分析。需要结合常规12 导联心电图检查。第二节心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验是通过增加心脏工作负荷，图变化，以判断冠状
5、循环功能。【适应证】1. 对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断。2. 评估冠心病病人的心脏负荷能力。3. 评价冠心病病人的药物和介人手术治疗效果。诱发心肌出现相对缺血，通过观察心电4进行冠心病易患人群流行病学调查筛选试验。【禁忌证】1. 急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤。2. 不稳定型心绞痛。3. 未被控制的心力衰竭。4. 中、重度的瓣膜病或先天性心脏病。5. 急性或严重慢性疾病。6. 严重高血压或显著低血压。7. 急性心肌炎、心包炎。8. 急性肺栓塞或肺梗塞。9. 肥厚型梗阻性心肌病。10 严重残疾不能运动者。【试验方法】L二阶梯运动试验Master 等在 20 世纪 40 年代首先应用
6、二阶梯运动试验诊断冠心病，按年龄、 性别、 体重不同，以适当的速度在规定时间内完成规定次数的二级登梯运动。分析运动前后的心电图变化以判断结果。 优点是设备简单、费用低廉， 缺点是运动量对大多数病人偏小。运动过程中无法测量血压不能记录运动中的心电图。 运动量增加缺少足够的“温醒”作用。假阳性率较高，临床上已被淘汰。2. 踏车运动试验让病人在装有功率计的踏车上作踏车运动，以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增，直至病人的心率达到亚极量水平。运动前、中、后多次进行心电图记录，逐次分析作出判断。 优点是可根据受试者个人情况，达到各自的亚极量负荷，符合运动试验的原理和要求，结果比较可靠。其缺点是需
7、要病人主观配合，不是全身运动，下肢容易疲劳。3. 平板运动试验是目前世界上最常用的运动心电图试验，也是引起心肌耗氧量最高的运动方式。让病人在活动的平板上走，根据所选的运动方案，仪器自动依次递增平板的速度及坡度以调节负荷量，直到病人心率达到亚极量水平，分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。因其参与作功的肌群多，包括双下肢、躯干部和双臂，是最接近理想的生理运动形式，试验有较高的阳性率和准确性。无论何种方式，达到最大耗氧值的最佳时间为8 12 min 。延长运动时间并不能增加诊断准确性，强调运动方案的选择应困人而易。检查前应禁食2 h，检查前 1 7 d 停用可能影响试验结果的药物，如洋地黄、
8、硝酸甘油、止痛剂等，试验前记录12 导联卧位和立位心电图，并测血压以供对照，令受试者按给定功率进行运动，至达到预期的运动量，在整个运动过程中和运动后68min内，应监护病人的症状、血压、心率、心律及心电图变化，至少每2 min 1 次。达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1 2 min 再终止运动。运动终止后，每2 min 记录 1 次心电图，一般至少观察 6 min 。如果 6 min 后 ST 段缺血性改变仍未恢复到运动前，应继续观察至恢复。【终止指标】准确把握运动终点，及时终止运动量是保证运动试验安全胜的最重要措施。普遍采用终止运动试验的标准有达到目标心率(极量运动试验和亚极量)和出
9、现症状 (症状限制性运动斌验) 两类。必须对病人的一般情况、症状、体征、心电图及血流动力学情况进行监测。1极量运动试验逐级增加运动量和氧耗量，达到高水平运动量时，氧耗量也达到最大， 继续增加运动量，氧耗量不再增加，这时的运动量称为极量运动。此时的心率应达到该年龄组的最大平均值。最大心率粗略估算法为：最大心率=220 一年龄。2. 次极量运动试验运动量相当于极量运动试验的85，如以氧耗量为准相当于最大氧耗量的85%，。临床上多以心率为准当运动心率达到最大心率的85时为次极量运动，此时的心率为目标心率。目标心率=(220 一年龄 ) 0.85。3. 症状限制性运动试验冠心病、心肌病、心功能不全病人
10、，运动试验常常达不到极量或次极量运动，就已经出现严重心肌缺血或其他征象而中止运动。症状限制性运动是以患者出现严重症状或体征作为中止运动指标，如出现下列情况之一，应终止试验： 运动负荷进行性增加而心率反而减慢或血压下降；出现室性心动过速或进行性传导阻滞；出现眩晕、视力模糊、面色苍白或紫绀； 出现典型心绞痛或心电图出现缺血型ST 段下降 0.2mv。症状限制性运动试验是临床上最常用的运动心电图试验，用于急性心肌梗死恢复期病人及心功能等级的评估等。【结果判断】I. 运动中或运动后发作心绞痛或出现以下心电图改变之一为阳性：（ 1）缺血型ST 段下降 J 点后 80ms 处， ST 段水平型或下斜型压低
11、0.1mV ，原有 ST段下降者，在原有基础上再下降0.1mv 以上，待续时间2min 。（ 2）ST 段弓背急性抬高0.2mv。（ 3）出现上斜型下降0.2mV 以上，同时avF 导联 ST 段抬高 0.1 mV 以上。（ 4）出现一过性异常高耸T 波伴对应导联T 波倒置。（ 5）出现缺血性室性心动过速、心室颤动、束支传导阻滞。2运动中或运动后发作心绞痛或出现以下心电图改变之一为可疑阳性：（ 1）ST 段水平型或下斜型压低0.1mv ，持续时间 2 min 。（ 2） ST 段水平型或下斜型压低0.05-0.1 mv 。（ 3） ST 段近水平型压低0.1-0.2mV 。（ 4）T 波转为倒
12、置、负正双向或正负双向。倒置的T 波呈箭头样。（ 5）u 波倒置。3运动中或运动后符合下列条件者为阴性：（ 1）一直到达目标心率。（ 2）达到 10 METs 以上。（ 3）无缺血性胸痛。（ 4）心电图较运动前无明显异常变化。（ 5）不出现缺血性心律失常。常伴有早搏、短阵心动过速等心律失常。【注意事项】1. 筛选好适应证，严格把好禁忌证是医师最重要的责任。详细询问病史，细致的体格检查，阅读12 导联常规心电图和各种临床检查资料。2. 向患者及其家属介绍运动试验的目的、方法及其并发症。重点向患者家属详细说明运动中可能会发生心绞痛、急性心肌梗死、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动， 运动试验
13、是安全的无创性检查，极少发生室颤、死亡等并发症。3. 在运动试验室必须准备急救设备及药品和熟悉抢救心脏病患者的医护人员。第三节食管心房调搏术经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。它包括经食道心房调搏(trans-esophageal atricalpacing ， TEAP) 和经食道心室调搏(trans-esophageal ventricular pacing ， TEVP) 。应用食道调搏仪，经放置在食道的电板导管， 间接刺激心房和心室，同时记录体表心电图，揭示心律失常的发生机理，诱发某些不易观察到的心律失常， 为体表心电图某些图形的分析、诊断提供确切的依据，并可终止某些
14、类型的快速心律失常。这里重点介绍经食道心房调搏。【适应证】1. 严重的窦性心动过缓，不明原因的黑矇晕厥，怀疑窦房结和房室结功能异常者。2. 阵发性胸闷、心悸、气急，尤其是突发突止，未能记录到心电图者。3. 安装永久起搏器前了解房室结传导功能者。4. 射频消融术前筛选及术后判断疗效。5. 阵发性室上性心动过速分型，需了解某些心电现象及形成机制者。6. 预防性心房起搏，治疗窦性心律失常及终止阵发性室上性心动过速。7. 复杂心律失常的分析与标测。【禁忌证】1. 心电图呈严重心肌缺血改变，不稳定心绞痛和心肌梗死者。2. 急性心肌炎、心内膜炎、心包炎、肥厚性心肌病有流出道梗阻者。3. 严重心律失常，如高
15、度房室传导阻滞、频发多源室性早搏、室性心动过速等。4. 严重心脏扩大，重度心功能不全。5. 严重电解质紊乱，Q T 间期明显延长。6. 重度高血压，BP 200 110mmHg。7. 房颤。8. 食管疾患。9. 不同意检查者。【操作方法】食道位于心脏后方，与左心房、 左心室相近， 因此可用比心内直接刺激稍高的电压起搏心房或心室。食道心房调搏的设备有食道电极导管、心电图机、起搏脉冲发生器。1. 病人准备向病人解释检查过程与感觉，消除病人顾虑。作电生理检查时，要停用会影响检查结果的药物至少48 h，询问病史并进行有关检查，特别要记录全套常规心电图。2. 检查设备是否良好，包括：电极导管有无断路或短路，刺激仪
