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1、心律失常（cardiac arrhythmia）,指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,1,优质医学,病 因,心脏病： 冠心病、风湿性心脏病等 非心源性病因： 自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等 其他：吸烟、饮酒等,2,优质医学,心律失常的分类,冲动形成异常,冲动传导异常,窦性心律失常,窦房传导阻滞,过早搏动,房室传导阻滞,阵发性心动过速,预激综合症,心室扑动 心房颤动,室内传导阻滞,心房扑动 心房颤动,3,优质医学,冲动形成异常,窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性心律失常 窦性心律不齐 窦性停博,房性 房室交接性 室性,早博（异位心律）,4,优质医学,冲动传导异常,窦房传
2、导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 预激综合症,5,优质医学,传导系统,传导统,心脏的传导系统有负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。,系,6,优质医学,心脏正常的传导系统,60100次/分,窦房结,房室结,心室肌,心房肌,7,优质医学,护理评 估,8,优质医学,（一）健康史评估,（二）身体状况 根据心律失常发生的部位不同表现 不同，一般的可以无症状或由头晕、乏力、心悸、 、胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房 扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、 呼吸停止甚至死亡等严重症状,症状,9,优质医学,重点是评估脉搏的频率、节律及、 心率、心律和心音的变化。窦缓 期
3、前收缩时室上性阵发性心动过速心房 颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规则，脉搏短绌； 心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。BP测不到。,体征,10,优质医学,辅助检查,心电图诊断心律失常最重要的 一项无创检查 其他检查：动态心动图、心电图运动试验、食管心电图等,11,优质医学,临床上常用的心电图导联有标准导联（、） 加压单极肢体导联（aVR、aVL、aVF） 胸前导联（V1V6）,心电图,12,优质医学,肢体导联颜色,红,黄,蓝,黑,13,优质医学,胸导联连接（白色）,V1 胸骨右缘第四肋间 V2 胸骨左缘第四肋间 V3 V2与V4连线的中点 V4 左第五肋间与锁骨中线相交处 V5 腋前线与
4、V4水平线相交处 V6 左腋中线与V4水平线相交处,14,优质医学,心电图组成及正常值,P波 时间 宽度不超过0.11秒 振幅 肢导联0.25mv 胸导联0.2mv,P-R间期 0.120.20秒,QRS波群 0.060.10秒,S-T段 向下偏移不应超过0.05mv,Q波 振幅不超过同一导联中R 波的1/4，时间不超过0.04秒,15,优质医学,正常窦性心律心电图,1、P波规律，且来自窦房结（、avF直立，avR倒置） 2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T顺序出现） ，P-R间期0.120.20s 3、正常成人频率60100次/min,16,优质医学,正常心电图,17,优质医学,窦性心律
5、失常,窦性心动过速 窦性心动过缓,18,优质医学,窦性心动过速,成人窦性心率100次/min 病因： 健康人运动和情绪紧张 酒、茶、咖啡和药物 临床表现: 可没有症状或主诉心悸,19,优质医学,心电图特点,窦性P波，P波速率超过每分钟100次 PR间期和QRS波均正常,20,优质医学,处理要点,主要是针对病因 必要时可应用镇静剂或受体阻滞剂用于减慢心率,21,优质医学,窦性心动过缓,窦性心律慢于每分钟60次 病因： 健康成人、运动员、睡眠状态 其它原因：颅内压增高、低温等 药物 器质性心脏病 临床表现：可有胸闷、头晕、晕厥等,22,优质医学,心电图特点,窦性心律，心率低于每分钟60次，常伴有窦
6、性心律不齐（P-R间期差012S以上）,23,优质医学,处理要点,如心率不低于每分钟50次，一般不需治疗 如心率低于每分钟40次伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率,24,优质医学,房性期前收缩 房室交接性期前收缩 室性期前收缩,期前收缩,25,优质医学,房性期前收缩,简称早搏，也称期前（期外）收缩 窦房结以外的异位起搏点提前发出激动所致 病因 生理性：过度疲劳、情绪激动等 病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病 药物作用、电解质紊乱,26,优质医学,临床表现,临床表现 可无症状，也可有心悸或心跳暂停感 频发早搏可使心排血量降低,房性期前收缩,27,
7、优质医学,心电图特点,提前出现的P波，形态与窦性P波不同 PR间期0.12秒 QRS波群大多与窦性心律相同 期前收缩后常见不完全性代偿间歇,28,优质医学,房早处理要点,去除诱因，积极治疗病因 药物治疗： 受体阻滞剂，心得安1020mg，34次日 异搏定4080mg，34次日 以上两类药物对低血压和心力衰竭者忌用 洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg,1次日,29,优质医学, 房室交接性期前收缩,1异博起源房室结 2出现倒置P波 3多为完全 性代偿间隙 （图35）,30,优质医学, 室性期前收缩,1 提前出现的大 而畸形QRS时限 0.12S 2 QRS波
8、前无 P波 3 T波方向与 QRS方向相反 （图36）,ts,31,优质医学,过早出现QRS波，宽大畸形，时间多0.12秒 T波与QRS波群主波方面相反 其前无相关的P波 有完全性代偿间歇,室性期前收缩,32,优质医学,阵发性心动过速,阵发性室上性心动过速(150250次/分) 阵发性室性心动过速,33,优质医学,阵发性室性心动过速,1 有3个或3个的室性的期前收缩 连续 出现 2 QRS波群宽大畸形，时限0.12S；STT 波方向与QRS波群主波方向相反。 3 心室率常为140200次/分，心律规则或不规则。 4 P波与QRS波群无固定关系，房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现
9、逆行P波。 5 心室夺获与室性融合波。 （图38）,34,优质医学,扑动与颤动,1 心房扑动 2 心房颤动 1 心室扑动 2 心室颤动,心 房,心 室,35,优质医学,扑动与颤动概念,发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。 心房扑动：心房异位起搏点的频率达250350次分，心房收缩快而协调 心房颤动：频率350-600次分。心室律绝对不规则 心房扑动： 频率 150-300次/分 心室颤动： 频率 150-500次/分,36,优质医学,心房扑动心电图,P波消失、代以锯齿样心房扑动波（F波），形态、间距及振幅绝对规则 频率每分钟250350次 最常见的房室传导比例为2:1
10、 QRS波群形态多与窦性心律相同,37,优质医学,心房颤动心电图,P波消失，代以心房颤动波（f波），形态，间距及振幅均绝对不规则 频率每分钟350600次 QRS波群一般是正常的，,38,优质医学,心室扑动与心室颤动,最严重的心律失常，致命性 心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩 心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤 两者对血液动力学的影响均等于心室停搏,39,优质医学,临床表现,迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms-Stokes综合征） 表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。 检查时听不到心音也无脉搏,40,优质医学,心电图特点,心室扑动 P-QRS-T波群消失，代之以150-3
11、00次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）,41,优质医学,心室颤动 pQRST波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率150500次/min,心电图特点,42,优质医学,无血液动力学障碍,首选利多卡因,其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺,安置埋藏式复律除颤器,复发持续性室速,同步直流电复律,若低血压、休克心绞痛、晕厥,室速治疗,无器质性心脏病单源室速：射频消融,43,优质医学,心脏按压,人工呼吸,静注利多卡因及阿托品、肾上腺素等,若波幅高大立即非同步直流电复律,室扑与室颤,44,优质医学,非药物治疗, 射频消融术 -治疗快速心律失常,人工心脏起搏器 -治疗缓慢及快速心律失常
12、,45,优质医学,Atrioventricular Block,房室传导阻滞,窦房结,房间结,心室肌,1 传导时间长,2部分不能传人,3完全不能传人,46,优质医学,概 念,冲动在房室传导过程中受到阻滞 不完全性 第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞 完全性 第三度房室传导阻滞 阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支,47,优质医学,病 因,各种原因的心肌炎症最常见 迷走神经兴奋 药物：多数停药后消失 各种器质性心脏病 特发性的传导系统纤维化、退行性变等 外伤，手术时误伤或波及房室传导组织,48,优质医学,临床表现,一度房室传导阻滞患者常无症状 二度型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏 二度
13、型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全 完全性：症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况,49,优质医学,一度房室传导阻滞心电图,PR间期0.20秒 每个P波后，均有QRS波群,50,优质医学,二度房室传导阻滞心电图,部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3。 第二度房室传导阻滞可分为两型。 型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）型，常见 型又称莫氏型,51,优质医学,二度型传导阻滞文氏现象 P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏 RR间期逐渐缩短，直至P波受阻 包含受阻P波的RR间期比两个PP
14、间期之和为短,52,优质医学,二度型房室传导阻滞莫氏型 PR间期固定，可正常或延长 QRS波群有间期性脱漏，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等,53,优质医学,完全性房室传导阻滞,P波与QRS波群相互无关 心房速率比心室速率快 心室心律由交界区或心室自主起搏点维持 QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增宽，室率每分钟4060次；位于双束支，增宽或畸形,54,优质医学,处理要点,首先针对病因 一度与二度型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理 阿托品0.3mg 异丙肾上腺素 症状明显者，安装人工心脏起搏器,55,优质医学,类,抗心律失常药物,类,A,奎尼丁、
15、普卡、丙吡胺,B,利多卡因、美心律、苯妥英等,C,氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮,类,普萘洛尔、美托洛尔,胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔,类,维拉帕米、地尔硫卓,其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP,56,优质医学,心律失常的护理诊断,1 活动无耐力 2 焦虑 3 有意外受伤的危险 4 有心脏猝死的危险,？,57,优质医学,1休息与体位 偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合， 有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当休息，避免劳累。 严重心律失常者应卧床休息 避免左侧卧位,一般护理,58,优质医学,一般护理,2饮食 3心理护理 4药疗护理：静脉推注一般在515分钟内注完，静滴要
16、调节滴数 5.病情观察 6.对症处理,59,优质医学,病情观察,1心律当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。（1）频发室性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。（2）室性早搏落在前一搏动的T波之上。（3）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。,60,优质医学,2心率当听心率、测脉搏lmin以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟40次或心率大于每分钟160次的情况时应及时报告医师并作出及时处理。3血压如患者血压低于106kPa，脉压差小于26kPa，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。,61,优质医学,4阿-斯综合征患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大。5心脏骤停 突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失
