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员工抚恤申请表申请人姓名年龄性别籍贯职业或职务与死亡员工关系住址死亡员工姓名年龄性别籍贯到职（工）时间工资及津贴总数伤亡经过适用条文鬲发抚恤款数抚恤金个月总计元扣除方保给付计头付兀死亡证书保证姓名 保证人职业与人 申关 请系身字 份 证号地址辅保商号店东与人 申关 请系字营业号证地址总经理 签章服务单位主管人事部门财务部门签章申请人：身份证字号：年 月日备注：(1)遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。(2) 主管人员应严加审核。(3) 保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。(4) 本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。
