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1、1,糖尿病口服药物治疗,卢桂芝 北京大学第一医院内分泌科,2,糖尿病及前期的诊断标准 (WHO1999),3,3,我国糖尿病的患病率,0.00,0.50,1.00,1.50,2.00,2.50,3.00,3.50,1980,1994,1996,4.00,4.50,2002,(yr),5.00,%,4,全球糖尿病流行情况,糖尿病患病人数 (百万),110,非洲,美洲,中东 地中海地区,欧洲,东南亚,西太平洋,80,0,10,20,30,40,50,60,70,130,90,100,120,印度,中国,巴基斯坦,美国,尼日利亚,土耳其,2030年高患病率国家的预计患者数量,1995,2000,20
2、30,5,5,每年有1.510% IGTDM 中国大陆、香港报告每年811%演变为DM，居世界前列,中国糖尿病前期的患病率持续增长,6,0,我国糖耐量异常人群居世界第一 (2007)20072025,7,0,我国糖尿病人群居世界第二 (2007): 20072025,8,糖尿病前期的自然转归, 在3-5年内: 25 糖尿病，50维持，25正常。 进展成糖尿病的风险因素: 年龄较大/超重 其他DM危险因素 胰岛素分泌功能低下 + 胰岛素抵抗严重 如果观察时间更长，大部分IFG和IGT个体会进展为糖尿病。,9,糖尿病前期的治疗,10,心血管疾病,中风,2型糖尿病的主要危害,成人致盲的首要原因,终末
3、期肾病先驱原因,11,中国大庆研究,随访6年,糖尿病风险显著下降,12,生活方式干预控制饮食/加强运动,糖尿病前期患者 预防糖尿病发生的根本,甚至优于药物干预,13,营养搭配合理化60/25/15法则,以下表示供给能量比例,碳水化合物60,脂肪25,蛋白质15,碳水化合物60,14,平衡膳食 日常食物的种类,蔬 菜 、水 果 类,谷 类,油 脂 类,奶及奶制品，豆及豆制品,畜禽肉、鱼 虾 、蛋类,15,患者饮食建议,每天1袋牛奶 每天200-250g碳水化合物 每天3个单位优质蛋白 1单位优质蛋白=猪(牛)肉1两=鱼2两=鸡蛋1个 4句话：有粗有细，不甜不咸，少吃多餐，七八分饱。 每天500g
4、蔬菜。,每日饮食1，2，3，4，5,16,运动类型-有氧运动,概念： 大肌肉群运动 消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺 常见的运动形式有： 行走、慢跑、爬楼梯 游泳 骑自行车 跳舞 打太极拳、打球等,17,运动类型-无氧运动,概念 通常为特定肌肉的力量训练 由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等 常见运动形式： 举重 百米赛跑 不主张采用此种运动,18,运动强度,低: 做操、太极拳等 20分钟=90千卡 中：骑自行车、爬楼梯等 10分钟=90千卡 高：游泳、跳绳等 5 分钟=90千卡,19,药物干预,大型临床观察: 二甲双胍美国糖尿病预防项目（DPP） 阿卡波糖STOP-NIDDM研究
5、 曲格列酮TRIPOD研究 罗格列酮DREAM研究（最新）,20,第一个证实有效的药物 效果只有生活方式干预的一半（31% vs 58%） 最大效益见于较年轻和肥胖个体 （60岁，BMI 35kg/m2 ） 价格低廉 有长期使用经验 没有长期严重副反应， 轻度副反应如恶心，胃肠道不适等 发生率较低（510）,二甲双胍,21,IFG/IGT个体的预防治疗药物 治疗个体仅限于: 在DPP研究中，年龄60岁且BMI 35kg/m2 有糖尿病其他危险因素: I级亲属糖尿病 高TG血症，低HDL-C 高血压 HA1C 6.0% IFG/IGT人群中进展为糖尿病的风险： 上述人群 = 2倍其它,只二甲双胍
6、被推荐,22,拜唐苹显著降低 IGT人群的2型糖尿病发病危险,平均治疗时间 3.3 年,以单次OGTT阳性 为标准,以连续2次OGTT阳性 为标准,24.8%,(p=0.0015),35.8%,(p=0.0017),22,23,阿卡波糖,有效性与二甲双胍相似 胃肠道副作用大 价格相对昂贵 我国唯一批准,24,罗格列酮,延缓/预防糖尿病发生的效果与生活方式干预效果相似。 价格昂贵 增加心衰危险,25,延缓或防止糖尿病的发生,糖尿病前期(IFG/IGT)是糖尿病的后备军 糖尿病前期(IFG/IGT)是心血管的风险因素 生活方式干预能延缓/预防糖尿病发生(60%) 药物干预能延缓/预防糖尿病发生 罗
7、格列酮生活方式干预(60%) 二甲双胍1/2生活方式干预 ( 31%) (专家组推荐) 适应人群(最大效益) 年龄60岁，同时BMI 35kg/m2 阿卡波糖 二甲双胍( 25%) 价格昂贵 胃肠副作用大(我国),26,2型糖尿病的治疗,27,糖尿病治疗目的,1. 延缓胰岛细胞衰竭; 控制高血糖，缓解症状 2. 防治糖尿病并发症的发生, 降低致残率和死亡率 主要慢性并发症： 心血管疾病：冠心病，心梗 脑血管疾病：脑梗塞 糖尿病肾病：尿毒症 糖尿病神经病变 糖尿病足 主要急性并发症：高渗/酮症或酸中毒,28,2型糖尿病的全面控制目标 （西太地区2002年标准）,29,国际性糖尿病治疗指南,30,
8、中国2型糖尿病的控制目标（中国指南）,31,控制HbA1C对减少糖尿病并发症的影响,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12,32,糖尿病的治疗,糖尿病教育 饮食治疗 治疗的基础 运动疗法 提高胰岛素敏感性 提高生活质量 糖尿病药物治疗 血糖自我监测,33,糖 尿 病 降糖药物选择,胰岛素促分泌药物,胰岛素增敏药物,a-糖苷酶抑制剂,磺脲类,非磺脲类,双胍类,噻唑烷二酮类,胰岛素及类似物,GLP-1 n=50)和年轻患者(n=44)在24小时清除率、体重校正的清除率等方面没有显著差异。,50,伴肾脏病变的 2型糖尿病患者不会出现亚莫利的积聚，亚莫利的双通道排泄途径 (60
9、% 经肾脏，40%经肝脏 )使之比其他磺脲类药物更合适于肾脏病变患者 肌酐清除率22ml/min的病人以亚莫利 1mg治疗能成功地控制病人的血糖，而无不良后果。但是对亚莫利治疗仍有顾虑的话，应单独用胰岛素治疗,肾功能减退患者的应用,51,肝功能减退患者的应用,肝肾双通道排泄的特点使亚莫利可以安全地用于轻中度肝功能不全的糖尿病患者,52,新诊断2型糖尿病人的用药方案,初始剂量,* 若需要，可根据血糖 监测结果增加剂量,* 推荐最大日治疗剂量6mg,53,不同磺脲类的简便换算,剂量水平 格列本脲1 格列齐特2 格列吡嗪3 亚莫利 1 2.5mg 80mg 2.5mg 1mg 2 5mg 160mg
10、 5mg 2mg 3 7.5mg 240mg 7.5mg 3mg 4 10mg 320mg 10mg 4mg 5 15mg 15mg 6mg 6 20mg 20mg 8mg,*最大转换起始剂量为2mg,54,磺脲类药物的不良反应,低血糖：最常见、严重 体重增加 消化道不适：1-3 皮肤及血液学反应： 0.1 肝功异常，胆汁淤积性黄疸,55,磺脲类药物使用共识,对未发生心脏事件的2型糖尿病患者选择磺脲类药物是安全的 对有心血管高危因素人群如用磺脲类可选择格列美脲，格列齐特或格列吡嗪 对发生急性心肌梗塞应尽可能使用胰岛素控制血糖,56,糖 尿 病 口 服 降 糖 药,57,非磺脲类胰岛素促分泌剂,
11、作用特点 促进胰岛素分泌，作用快而短暂（24小时内） 快速降低餐后血糖 药物： 苯甲酸衍生物（瑞格列奈， Repaglinide） 氨基酸衍生物（那格列奈， Nateglinide）,58,格列奈类,通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲受体的不同位点，较磺脲类半衰期短，需多次服用 瑞格列奈几乎具有与二甲双胍或磺脲类相似的降糖效力，那格列奈的作用较弱 与磺脲类有相似的体重增加危险 低血糖频率较磺脲类低,2型糖尿病的初相胰岛素分泌障碍,2型糖尿病早期胰岛素分泌模式改变,60,那格列奈快速刺激早时相胰岛素分泌,61,非磺脲类胰岛素促分泌剂 餐时血糖调节剂,适应症：2型糖尿病 服用方法： 餐时服用
12、肝功能异常者慎用 副作用：低血糖、胃肠道反应,62,糖 尿 病 口 服 降 糖 药,胰岛素促分泌药物,磺脲类,非磺脲类,63,双胍类降糖药,作用机制 增加葡萄糖无氧代谢 抑制肝糖原分解，减少肝糖输出 增加周围组织对胰岛素敏感性 药物种类 苯乙双胍：降糖灵 二甲双胍：二甲双胍，格华止,64,64,二甲双胍,以抑制肝糖输出为主的胰岛素增敏剂 降低空腹及餐后血糖作用皆效果显著 对血脂谱具有利影响 不增加体重，有轻度降体重作用 不刺激胰岛素分泌 单用甚少引起低血糖 降低PAI-1 适用于IGT，T2D早期，及较后期作联合治疗 肥胖患者效果显著,65,双胍类降糖药,适应症 肥胖的2型糖尿病 与磺脲类降糖
13、药合用，改善继发失效 与胰岛素合用，减少胰岛素用量 使用方法 起始剂量500mg bid , 每2周增加500mg/天（2000mg 推荐量） 随餐服用 使用前检查肾功能,66,双胍类药物的副作用,胃肠道反应：主要表现为腹痛、腹泻 发生在服药早期，轻度、短暂、可自行消失 与食物同服或饭后服用可减轻 乳酸酸中毒 发生率极低 , 仅为 0.03/年 多发生在有肾功能损害的患者中 当排除有禁忌症的病人时，发生率接近于零,67,双胍类降糖药禁忌症,肾功能不全, Scr1.4mg/dl 严重心功能衰竭 肝功能损害或酗酒者 缺氧性疾病 静脉使用造影剂当天,68,糖 尿 病 口 服 降 糖 药,胰岛素促分泌
14、药物,胰岛素增敏药物,磺脲类,非磺脲类,双胍类,69,胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）,作用机制 刺激PPAR- （细胞核过氧化物酶增殖激活受体 ），提高肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性，使肝糖的生成和输出减少，增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用，降低血脂 药物 罗格列酮、吡格列酮,70,噻唑烷二酮类降糖药适应症,单独应用 与磺脲类降糖药合用 与双胍类降糖药合用 与磺脲类和双胍类降糖药合用（三联） 大剂量应用胰岛素者，减少胰岛素用量,71,噻唑脘二酮类,PPAR调节剂，增加肌肉、脂肪、肝脏对内源性和外源性胰岛素的敏感性 最常见的副作用为体重增加和液体潴留 皮下脂肪增加，有些研究发现腹部脂肪重新分布 液体潴
15、留通常表现为周围型水肿，可导致或加重心衰 对血脂谱有好的作用，或无不良影响，其中吡格列酮比罗格列酮效果好,72,噻唑烷二酮类降糖药,起始剂量：Avandia （文迪雅）4mg/天， 瑞彤mg/天 4周显效，8-12周达到最大疗效 8-12周后增加剂量（肝功能检查正常） 最大剂量：Avandia 8mg/天，瑞彤45mg/天 定期检查肝功能（每月） 监测血红蛋白、体重和水肿,73,糖 尿 病 口 服 降 糖 药,胰岛素促分泌药物,胰岛素增敏药物,磺脲类,非磺脲类,双胍类,74,a-糖苷酶抑制剂,作用机制 抑制小肠上皮细胞a-糖苷酶 抑制或减少饮食中碳水化合物吸收，使葡萄糖的吸收减少 提高周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗 药物 阿卡波糖（拜糖平、卡博平）：不溶性 伏格列醇（倍欣）：水溶性,75,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,76,-糖苷酶抑制剂,降低远端小肠多糖的消化率，主要降低餐后
