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1、附表 2:厦门市工伤保险待遇审核表（二）（此表供 5 级以下伤残职工待遇或单项费用审核）用人单位（盖章）： 待遇审核号：申 请 人 性 别 受伤时间身份证号 受伤部位伤残等级 鉴定时间 医疗起止相片单位开户银行： 帐号：医疗费（元） 康复费（元）项目 单位已付 社保核定 项目 单位已付 社保核定药 费 药 费治疗费 治疗费检查费 检查费床位费 床位费手术费 手术费诊察费 诊察费鉴定费 鉴定费其 他 其 他医疗及康复费用小 计 小 计辅助器具辅助器具名称： 金额：￥:保修时间及内容：伤残待遇按本人工资月 元 ,给予一次性伤残补助金 月, 计￥: 元.( 元/月 月 ) （ 元/月 月 ） 月 =
2、 元/月实际承付(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分; ￥待遇领取人意见：年 月 日社保机构经办人：年 月 日社保机构复核人：年 月 日社保机构待遇审核章年 月 日填表说明一、 此表一式一份，用蓝黑墨水填写。二、 此表适用于：5-10 级伤残职工工伤待遇、工伤医疗待遇、工伤康复待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。三、 申请工伤待遇需提供：a) 工伤与职业病认定表（书）一份；b) 劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份；c) 医疗费发票与住院总费用清单；d) 门诊病历或出院小结复印件；e) 社会保障卡及身份证复印件各一份。 四、 其他：a) 交通事故（或第三者责任） ，应提供经济赔偿调解书或法院判决书；b) 配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；c) 延长医疗期限的，应提供市劳鉴办证明；d) 转外就医的，应提供转外就医审批表；e) 旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；f) 医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；g) 其他社保经办机构指定的相关材料。五、 轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定” ，并签字盖章，可申请领取工伤医疗待遇。备注：用人单位（盖章） 待遇领取人（签名及指印）：年 月 日 年 月 日
