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1、,慢阻肺的护理查房,魏园园,2014.11.19,慢阻肺 - 护理查房,.,疾病 简介,定 义,发病机制,危险因素,临床表现,慢阻肺 - 护理查房,定义： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,慢阻肺 - 护理查房,个体因素,环境因素,危险因素,慢阻肺 - 护理查房,蛋白酶抗蛋白酶失衡,氧化应激,炎性机制,个体因素,慢阻肺 - 护理查房,
2、4,环境因素,吸烟,职业性,空气污染,感染,社会经济地位,全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病 慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟 中国的吸烟人数约有3亿,吸烟是COPD的最主要危险因素,健康人的肺,吸烟人的肺,慢阻肺 - 护理查房,发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD )和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子(TNF-)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性
3、粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。,病理学,COPD 症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或 呼吸困难,喘息和 胸闷,COPD患者的常见症状,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,呼吸困难,咳嗽通常是最早出现的症状 初起咳嗽呈间歇性，早晨
4、较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。 少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,慢性咳嗽,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多 合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,咳痰,气喘和胸闷,咳痰和气喘，胸闷,确认COPD的关键点,肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示 有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟 有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 还有可能出现影像学、生化检验的相应改变,作
5、为检测呼吸衰竭的指标 血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO250 mmHg,实验室检查之血气分析,血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长,其他生化检查,COPD患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长,COPD患者的肺含气量增多 两肺
6、野透亮度增强 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直,实验室检查之X线检查,慢阻肺,4,视诊,触诊,叩诊,听诊,桶状胸，呼吸浅快,触觉语颤，减弱或消失,过清音，心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界,心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.,体 征,并发症,4,并发症,自发性,气胸,吸衰竭,慢性呼,肺性脑病,慢性肺源,性心脏病,戒烟和自我管理教育,支气管扩张剂,肺康复,吸入性的糖皮质激素,吸氧治疗,手术,根据病情的严重程度而采取相应措施,COPD的治疗方案,护理措施,（一）一般护理： 1.环境与体位：保持病室清洁、安静、舒适，温湿度适宜。注意保暖、戒烟。 2.饮食：保证足够热量，补充水分、纤维素，避免油炸、刺激性及
7、易产气的食物。 （二）病情观察：观察并记录患者咳嗽咳痰呼吸困难加重的程度、生命体征及全身表现，发现病情变化及时报告医生。 （三）对症护理： 1.排痰护理：深呼吸和有效咳嗽有助于分泌物排出，保持呼吸道通畅有助于减少反复感染的机会。（1）指导患者有效呼吸和排痰的方法，先进行5-6次深呼吸，于深呼吸末屏气，继而咳嗽数次，再迅速将痰咳出。（2）对无力排痰辅以胸部排痰或采取体位引流。（3）对痰液粘稠、排痰困难的患者，嘱其多饮水，给予雾化吸入，以达到湿化气道，稀释痰液的目的。 2.氧疗护理：遵医嘱给予氧疗，对慢阻肺病人提倡家庭氧疗。呼衰者应持续低流量吸氧1-2L,低浓度（25%-29%）吸氧,护理措施,3
8、.用药护理： （1）镇静麻醉剂：重症呼衰的病人避免使用以免引起呼吸抑制和咳嗽反射。 （2）抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 （3）支气管舒张剂：沙丁胺醇，氨茶碱缓释片。 （4）祛痰剂：盐酸氨溴索。,护理措施,4,康复训练,呼吸功能锻炼,缩唇呼吸,腹式呼吸,4.,呼吸功能的锻炼,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3,缩唇呼吸,呼吸功能的锻炼,腹式呼吸,方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛,病史汇报,患者毛宏志，男，71岁，因“反复咳痰喘20余年，加
9、重伴有意识障碍3天余”入院 患者20余年前受凉后开始出现咳嗽咳痰喘憋，痰白粘稠，量中等，间断发热，反复发作。多次住院治疗。三天前患者家人发现患者嗜睡，呼之能应，反应迟钝，多次住院治疗不见好转，遂来我院肺病科就诊，患者神志昏睡，口鼻腔分泌物较多，血压测不出，血氧饱和度偏低，两肺满布痰鸣音，请我科主任会诊后收住我科进一步治疗。病程中，患者神志嗜睡，纳食差，咳嗽咳痰，有发热，无腹疼腹泻，便秘，小便可。 .,病史汇报,体检：T：36，P：126次/分，R：32次/分，BP：60/30mmHg。神昏，精神萎靡，呼吸急促，咳嗽咳痰，唇稍紫绀，口腔分泌物较多，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及
10、湿性啰音及痰鸣音，心率126次/分，心律不齐。患者两臀部可见大小约3cm*4cm的淤血淤斑。CT检查报告单示：1.慢支肺气肿伴感染 2.两侧胸腔积液。,既往有“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”病史20余年，,既往史,护理诊断,呼吸型态的改变 体液失调 清理呼吸道无效 皮肤完整性受损的可能 感染 排尿型态的改变 焦虑 舒适的改变 营养失调低于机体的需要量,护理诊断,呼吸型态的改变,相关因素：与肺部疾病有关 预期目标：血气分析正常范围，尽 早撤机拔管,护理措施,评估呼吸频率、深度、节律和胸廓抬高情况 听诊肺部呼吸音 妥善固定插管 每天和必要时查血气分析，观察换气是否充分 保证呼吸机正常运转，及时调节
11、各参数 按需要给予吸痰，在操作以前予以过度通气，向病人解释必要性，使之配合，注意无菌操作，手法正确 监护心律、心率、血氧合情况 按每日胸片结果用药 定时翻身、拍背 适度约束，防止病人拔管,护理诊断,体液失调,相关因素：与心功能下降有关 预期目标：水肿减退、保证有效血容量,监测血清和尿液中的钠、渗透压和肌酐水平趋势 按医嘱补充电解质，补液，给予利尿剂等 根据病情严格控制输液量及输液速度 每天精确计算进出量 监测血液动力学参数 及时抽取胸腔积液,护理措施,护理诊断,相关因素：呼吸道分泌物过多，粘稠 预期目标：气道通畅,清理呼吸道无效,呼吸机湿化器温度32-40度 雾化吸入 定时翻身拍背 必要时吸痰
12、，严格无菌操作 痰液粘稠者，吸痰前充分气道湿化，必要时膨肺吸痰 按医嘱使用化痰药、抗生素 定时痰培养，根据结果合理使用抗生素,护理措施,护理诊断,皮肤完整性受损,相关因素：全身水肿，长期卧床 预期目标：受损皮肤的复原,保持床单位的清洁，干燥，平整，加用气垫床 定时翻身、拍背，观察皮肤情况，操作时动作要轻柔 保持皮肤清洁干燥，不用刺激性大的肥皂或化学物质 发红部位用红花酒精局部按摩，并防止局部继续受压 破损部位用康惠尔贴外贴 红斑部位按医嘱予单纯扑粉 加强营养,护理措施,护理诊断,感染,相关因素：侵入性操作、肺部感染 预期目标：体温正常、肺部呼吸音清,控制周围环境温度 做好口腔、会阴护理，加强皮
13、肤护理 经常测量体温 按医嘱合理使用抗生素 所有操作均应严格执行无菌操作技术 一次性用物每日更换 做好各种管道的护理 每周尿培养，定时痰培养，注意无菌原则，准确操作,护理措施,护理诊断,排尿型态的改变,相关因素：精密计量尿量 预期目标：无尿路感染,保持导尿管通畅，保持管道紧密 每日会阴护理2次 每周尿培养一次，根据结果合理用药 精密接尿器每周更换，一次性引流袋每天更换 更换引流袋或尿培养时注意无菌操作 每日记录引流量,护理措施,护理诊断,焦虑,相关因素：病情迁延，肢体受限 预期目标：减轻焦虑,评估病人的情绪 主动与病人交流，告之病情进展，增强其信心，鼓励其倾诉 寻求家庭支持，给予感情慰籍 最大
14、限度的使病人舒适,护理措施,护理诊断,水电解质代谢和酸碱平衡紊乱,相关因素：于排泄障碍和通气换气功能障碍有关。 预期结果：水电解质代谢和酸碱平衡紊乱纠正，维持出入量平衡,加强通气加快CO2排出，监测血气结果纠正酸碱中毒 定时做血生化检查根据结果补充电解质 遵医嘱予补液 定时正确记录出入量 观察皮肤弹性评估有无水肿及其程度,护理措施,护理诊断,营养失调 低于机体的 需要量,相关因素：抵抗力差、高代谢状态，胃纳差 预期目标：保持足够营养,听诊腹部肠鸣音 保持胃管通畅，观察胃液情况 按医嘱定时给予鼻饲，鼻饲液应少量低浓度，以后逐渐加量和增加浓度 如果胃内残留量大或出现返流现象则停止鼻饲 静脉补充所需
15、营养素，监测水电解质 评估病人的营养状况,护理措施,护理目标,病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅 病人会进行深呼吸及有效咳嗽 病人能掌握呼吸机功能锻炼的方法 亲属会进行胸部叩击 焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心 病人无褥疮的发生 减轻组织水肿 亲属能了解家庭养料的方法和注意事项 预防并发症的发生及其造成的损害,慢阻肺护理查房,4,疾病知识指导,康复训练,饮食指导,心理指导,长期家庭氧疗,复查指导,健康指导,健康教育,疾病知识指导： 使病人了解COPD相关知识。劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣物，避免感冒受凉。,健康教育,康复训练： 制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑
16、等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。,健康教育,饮食指导： 给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、坚果等。,健康教育,心理指导： 指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态,健康教育,4,长期家庭氧疗（LTOT）:,持续低流量吸氧，1-2Lmin，每天15h以上 指导病人和家属注意做到以下几点 了解氧疗的目的、必要性和注意事项。 注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。 氧疗装置定期更换、消毒、清洁。,健康教育,向患者说明复查的重要性，指导患者出院后定期到医院复查， 告知需复
