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1、下腰痛的评估及治疗,概念,下腰痛（low back Pain，LBP）是一组以下背、腰骶、臀部疼痛为主要症状的综合征，临床上包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎退型性关节炎等病症。 大约70的人一生中至少要经历一次腰痛。 我国下腰痛的患病率为11.5 发达国家下腰痛的患病率也仅次于上呼吸道感染而位居第二位，其治疗费用及误工所致的经济损失占国民生产总值的1.7。 该病具有病因复杂、症状多样、治疗周期长、复发率高等特点，复发率高达85。,分类,美英政府相继颁布的LBP联邦指南把LBP分为： 潜在的严重的脊柱疾患：脊柱肿瘤，感染，骨折或马尾综合征等“红牌”性LBP 坐骨神经痛：腰痛伴有
2、下肢症状，提示有神经根受累的LBP 非特异性下腰痛(nonspecific low back pain, NLBP)：始发于腰部的症状，既没有神经根受累也没有严重的潜在疾患的LBP,分类,特异性下腰痛 非特异性下腰痛 机械性下腰痛 腰椎间盘突出症 腰椎滑脱症 腰椎管狭窄症 腰椎退型性关节炎,诊断,无特定的诊断标准 诊断程序 病史 体格检查 影像学 其他实验室检查,问题的提出,影像学与临床症状的不同步？ 同样方法治疗同种疾病疗效的不确定性？,二、病因病理-生物力学,平衡失调学说 静力平衡 椎体、附件、椎间盘和相连韧带构成脊柱的内平衡系统 动力平衡 脊柱周围肌肉的调节与控制是脊柱保持稳定的外平衡系
3、统,二、病理分期,软组织退变期,骨关节退变期,脊柱 失稳期,脊柱再稳定期,骨骼肌退变 骨骼肌体积 25-50岁，以每10年4%的速度递减。 50岁以上，以每10年10%的速度递减。 60-70岁时骨骼肌体积将减少20-30%。 骨骼肌力量 50-60岁尚可以维持最大肌力。 60-70岁时肌力每年下降15%，绝对力量将降低30-40% 。 70岁以上，肌力将每年下降30% 。,软组织退变期,软组织退变期,软组织的退变按解剖学顺序从体表向体内发展，临床症状可有可无，脊柱运动功能是可以完全代偿的。 骨骼肌退变 韧带、关节囊退变 椎间盘退变 脊柱可以借助韧带、关节囊、椎间盘的张力很好地完成其运动功能，
4、此时人体可以表现一些肌肉酸痛、关节活动度末端疼痛，也可以不出现任何临床症状 病理改变已经悄然发生，体格检查可以发现肌肉的痉挛、压痛等，影像学检查可以看到肌肉萎缩、韧带钙化、黄韧带肥厚、椎间隙变窄、椎间盘膨出或突出等病理表现,骨关节退变期,即使软组织的力量不足以完成脊柱的生理运动，机体仍然可以采取改变生物力线的方式来维持脊柱的平衡 关节相对位置改变 骨质增生 人体同样可以不出现任何临床症状，也可以表现一些肌肉酸痛、关节活动度末端疼痛等症状 病理改变已经较重，检查已可发现脊柱生理曲度改变、棘突偏歪、骨质增生等 龙层花对100例无任何症状的健康人颈椎X线片进行分析，发现其中46例出现了上述影像学的变
5、化,脊柱失稳期,又称失代偿期。人体的代偿机能虽然很强，但毕竟有限，当软组织、骨关节进一步退变，机体无法通过上述方式完成脊柱的生理运动时，即出现了较重的临床症状 椎间盘突出压迫 关节相对位置改变 骨质增生压迫 人体表现如神经根、椎动脉、交感神经等一系列症状，检查发现椎旁压痛、扣击痛、放射痛，以及生理曲度改变、棘突偏歪、骨质增生、椎间盘突出等,脊柱再稳定期,上述症状和体征可以经过治疗及休息后得到缓解或完全消失，脊柱的生物力线重新得到了平衡。 但病理改变不可能完全恢复，甚至逐渐加重，所以到临床可以看到骨桥形成、椎间盘严重突出者并无临床症状。 此期患者如果受到轻微外界因素，即可出现脊柱再次失稳。,发展
6、规律,软组织退变期,骨关节退变期,脊柱 失稳期,脊柱再稳定期,临床观察：正面/背面,临床观察：侧面,触诊,静态触诊 棘突 横突 关节突 椎间隙 曲度,动态触诊 棘突 横突,影像学评定,X线是最基础的，能观察到脊椎的全貌，但由于敏感性差(譬如骨质破坏3050才能显示)，和暴露的限制，往往要用其他手段补充。 CT对显示骨质病变、椎间盘及其他原因引起椎管狭窄有很大价值。但不能显示硬膜内结构，脊椎总观及大范围检查受到限制。 MRI对脊髓、椎间盘及椎骨病变特具优势，能显示所有解剂结构的三维图象。,X线评估,站立位片-反映负重时的功能状态 腰椎片 骨盆片,X片画线测量,腰椎正直程度 椎体旋转 椎体间角度
7、椎间隙 骨盆的对称性 高低 宽窄,X片画线测量,腰椎曲度 椎体水平位移 椎体间角度 椎间隙 腰骶角,屈曲时中指指尖与地面的距离 量角器,背部活动范围测量,脊柱活动测量:腰椎,徒手肌力检查 通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法 肌力分级 6级(0级5级) 3级以下不抗重力 3级抗重力 3级以上抗阻力,肌力评定,背肌力：用拉力计测背肌力 拉力指数拉力(kg)/体重(kg)100 正常标准：男150300，女100150,利用器械检查肌力,等速测试评估系统,利用器械检查肌力,耐力评定,肌肉耐力：肌群持续长时间收缩或重复收缩能力
8、静态耐力 动态耐力 等速,肌张力评定,触诊 量表,第腰椎横突,骶髂关节,臀上皮神经出口,肌张力器械评定,生物力学技术 筋硬度计 神经电生理检查 肌电图技术 表面肌电图,平衡评定：临床观察,Romberg检查法(1851) Rombergs征 闭目直立检查法,强化Romberg检查法（1966年Gragbiel） 单腿直立：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒 两足一前一后：足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒,反射评定,减退提示 神经受压或病变,脊神经支配的感觉功能评定,表面肌电图评定,表面肌电图(Surface EMG)采用
9、贴于皮肤表面的电极对整块肌肉（1个/数个）中许多的运动单位的整体肌电活动的定量观察。包括在运动时间及运动空间上的综合计算。 对肌肉活动的空间和时间上的了解 肌力评估 肌肉疲劳度评估,表面肌电图-等速肌力的联合评定,疼痛评定,定性 量表 视觉类比评定（VAS） McGill问卷 仪器,0,10,VAS尺,痛觉压力计,JOA腰痛问卷,治疗,手法 牵引 微波 低周波 干扰电 功能训练,手法,放松类手法 滚法、点按、弹拨 关节松动术 骶髂关节矫正法（根据病情选择应用） 改良斜扳法,骶髂关节矫正法,旋前 旋后 旋内 旋外,骶髂关节矫正法,旋前：前上 旋后：后下 旋内 旋外,骶髂关节矫正法,功能训练,功能训练,功能训练,腰背肌训练 腹肌训练 腰腹肌协同训练,功能训练腰背肌训练法,主要：飞燕式、三点支撑法、俯卧抬头运动,功能训练腹肌训练法,主要：仰卧起坐、仰卧抬腿、悬垂腿平举,功能训练腰、腹肌协同训练法,采用以上腰背肌和腹肌训练法，并结合一些“易筋经” 动作，如青龙探爪势、卧虎扑食势、打躬势,运动处方,运动强度 局部出现轻度疲劳和轻微酸痛为限。 全身运动时心率要达到最大心率（220-年龄）的65%-75%以上。 运动频率 每一个动作做到位后保持动作姿势5-10s。每个动作完成20-30次， 总时间20分钟左右，3-4次/周（可在力量训练项目中完成）。,谢 谢,
