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1、局 部 麻 醉,1,局麻 (local anesthesia),概念 指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态，这种阻滞应完全可逆，不产生损害。,2,局部麻醉分类,1 表面麻醉 2 局部浸润麻醉 3 区域阻滞 周围神经阻滞 4 神经传导阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下隙阻滞,椎管内麻醉,3,优点 简便易行，安全性大， 并发症少，生理功能影响最小 有效阻断痛觉+不良反射+预防应激 适应症 小手术； 病情危重而不宜采用其他麻醉方法者 辅助其他麻醉 禁忌症 局麻药过敏者 小儿、精神病、神志不清者不宜单独应用,局部麻醉临床应用,
2、4,麻醉作用应完善 充分解释、取得合作 适当应用镇静、镇痛药 有无局麻药不良史，选择适当药量、浓度 熟悉局麻药剂量、性质和不良反应 具有处理意外事件的能力 熟悉周围神经解剖、生理及其分布,局部麻醉的一般原则,5,普鲁卡因皮试 熟练有关局部解剖 应用足够镇静药 用具和局麻药 急救药物+人工辅助通气装置,麻前准备,6,分类,化学结构 普鲁卡因 酯类 氯普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 酰胺类 布比卡因 罗哌卡因,7,常用局麻药的临床评价,8,原因 一次用药超过最大剂量 血药浓度 局麻药误注入血管内 (突然阈值) 局麻药吸收加快 (A血管丰富 B未加付肾?) 对局麻药耐受差 A 体质差 B 病情重 中毒症
3、状 C 肝功严重受损,毒性反应,9,影响因素 药物的药理特性：效能越强毒性越大 给药的途径或速度 机体内环境的改变：如酸中毒、缺氧等 合并症：心、肝、肾功能障碍，恶病质，严重感染，维生素缺乏 其他因素：如妊娠、高龄等,10,临床表现,兴奋型（抑制大脑抑制性通路） 轻度：精神紧张、耳鸣、多语、口舌麻木、头晕、心率稍加快 中度：烦躁不安、恐惧、主诉有窒息感，心率、血压 重度：缺氧、心率血压波动、肌张力、肌肉震颤、惊厥，甚至呼吸心跳骤停 抑制型（大脑兴奋和抑制通路同时抑制） 轻度：神智淡漠、嗜睡 中度：呼吸浅慢，甚至呼吸暂停 重度：心率血压、心律失常、甚至心跳停止,11,治疗,立即停止局麻药注入 吸
4、氧、保持呼吸道通畅、补液 控制抽搐、喉痉挛 A 安定0.10.2mg/kg或咪唑安定0.050.1mg/kg iv B 1.252.5%硫喷妥钠12mg/kg iv C 琥珀胆碱12mg/kg iv 控制呼吸 D 环甲膜穿刺或气管切开 维持呼吸循环稳定(血压、心律变化),12,每次注药前应回抽 每次注药不超最大量 表面麻醉为最大量1/31/2 局麻药加肾上腺素 收缩血管、延缓局麻药吸收 起效增快、延长作用时间 1/20万（1mg/200ml）1/40万 禁用：末稍动脉部位、甲亢、心脏病、高血压等,预防,13,下列情况应减量 A 年老体弱 B 肝功不全 C 病情严重 D 血管丰富区 麻前应用镇静
5、药，纠正病人的病理状态 高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等 术中避免缺氧及CO2蓄积。 复合用药应长短结合，分别计量 注意与过敏反应鉴别,及早发现，及时有效地处理！,14,局部麻醉方法-表面麻醉,概念及适应证 渗透性能强+穿透粘膜+麻醉局部神经末稍 眼、耳鼻喉、气管、尿道等浅表手术或内窥镜检 常用表面麻醉及麻醉方法 眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法 环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法 注意事项 药量控制+吸收速度差异 阿托品干燥粘膜（气管、支气管咽喉） 气管导管外壁局麻药软膏，水溶性、起效1min,15,局部浸润、区域阻滞麻醉,概念及适应证 分层注射局麻药阻滞组织中神经末稍 适
6、用于体表手术、有创性检查等 常用局麻药 0.5%1% procaine，量大 0.25%，4560min 0.25%0.5% lidocaine，120min 0.2%0.25% bupivacaine or ropivacaine，47h,16,注意事项 逐层浸润：腹膜、肌膜下、骨膜N末梢丰富量大；肌肉N末梢少量少 进针应缓慢，避免针弯曲或折断 回抽 感染或癌肿不宜使用,17,静脉局部麻醉,概念及适应症 上止血带后静脉注入局麻药麻醉远端肢体 肘或膝以下11.5h之内的手术 常用局麻药 0.5% lidocaine40ml 下肢为上肢用药量的1.52倍 注意事项 禁忌骤然松止血带，尤其注药15
7、min以内，23min,18,常用神经阻滞麻醉,概念 将局麻药注射到神经干(丛)旁，暂时地阻 滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。 1 无痛 局麻药 神经干旁 2 肌松 3 血管扩张,19,注意事项 熟悉病史和穿刺解剖标志 使病人有充分思想准备，病人清醒合作，能说出异感 制定麻醉方法（精神状况、手术范围、时间） 注意毒性反应 禁忌症 穿刺部位感染、肿瘤、严重畸形等 局麻药过敏、不能合作者,20,颈丛阻滞,解剖 颈N丛由C1-4脊N前支组成 C1-运动神经为主；C24-感觉神经 颈浅丛于胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜，向前上和向下方分布颌下和锁骨以上整个颈部、枕部区域的皮肤和浅层组织 颈深丛：多
8、分布于颈前及颈侧方的深层组织,21,适应症 甲状腺手术、颈椎间盘突出、颈部肿块等 禁忌症： 穿刺部位:感染 肿瘤等 局麻药过敏 双侧颈深从阻滞可能阻滞双侧膈神经或喉返神经导致呼吸抑制，年老体弱者慎用 颈肿块巨大，对气管有压迫 呼吸难管理者,22,阻滞方法 一点法 深丛:C4横突 穿刺点：胸锁乳突肌后缘中点 浅丛:颈肌膜 0.25%布比或罗哌2025ml 麻药 1%利多或合剂2025ml 1%利多+0.1%地 2025ml 三点法 穿刺点：C2 C3 C4横突 麻药：同一点法 每点注4ml 颈丛,23,并发症,误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 Honers syndrome
9、椎动脉损伤 局麻药中毒,24,解剖 臂丛由C5C8及T1脊N前支 C4或T2脊N前支小分支组成 上肢感觉和运动 适应症 上肢手术 肩关节手术 阻滞方法 肌间沟 腋路 锁骨上 锁骨下路,臂丛神经阻滞,25,26,常用局麻药,27,体位 去枕仰卧位、肩下垫一薄枕、头偏向对侧、手臂体旁、尽量下垂，显露颈部 穿刺点 肌间沟锁骨上2cm处 斜角肌三角顶点，平环状软骨水平 有效征象 注药后520min，患肢麻感，V扩张 皮温上升，上举无力，无痛 不足 C8、T1难以阻滞，易损伤椎动脉,肌间沟阻滞法,28,锁骨上阻滞法,体位与定位 体位同肌间沟法；穿刺点：锁骨中点上11.5cm处 操作 22G向内、向后、向
10、下进针 刺中第一肋骨骨面寻找异感 回抽无气、无血，注药20ml 优点： 定点简单、阻滞完全 适用上臂以下手术 缺点 气胸发生率较高 不适用肩部手术 膈神经阻滞（呼吸贮备）,29,腋路阻滞法,体位 仰卧位，头偏向对侧，患肢外展90度，屈肘90度。 穿刺点 腋窝腋A搏动最高点 操作 优点 定点穿刺容易 并发症少，安全性大 常用于小儿 缺点 不适用肘关节及以上手术,30,锁骨下血管旁阻滞法,体位与定位 体位同肌间沟法；穿刺点：锁骨下动脉搏动外侧 操作 22G于锁骨下动脉搏动点外侧 沿中斜角肌内侧，突破感 回抽无气、无血，注药2030ml 优点 较小剂量可达到较好效果 可不必移动患肢 不易误注入血管，
11、不会误入硬膜外或蛛网膜下腔 缺点 气胸；无异感时失败率高 臂丛,31,气胸 原因：锁骨上法刺破胸膜（肺尖），气体漏至胸膜腔 A呼吸音减弱 表现 B呼吸困难 C胸透或胸片证实 A吸氧 维持呼吸 处理 B胸腔抽气 C置胸腔闭式引流,并发症,32,局麻药中毒 A用量过大 原因 局麻药 B浓度过高 C误入血管 表现及处理：同前所述 膈N阻滞 声音嘶哑 霍那氏综合症 高位硬外或全脊麻 出血或血肿,33,其他周围神经阻滞,股神经阻滞 腹股沟韧带下方1cm 股动脉搏动外侧 1lidocaine 57ml 肋间神经阻滞 肋骨下缘，0.3cm 11.5lidocaine 1.52.0ml 肋间神经阻滞 指神经阻滞 两侧腱鞘内，8ml 环甲膜穿刺喷喉 清醒插管 1diacaine或2%lidocaine2ml,34,神经刺激器的使用,35,工作原理,通过电流刺激混合神经，引发相应的肌肉收缩，以此作为定位。 电流脉冲范围：0.015mA，频率12Hz，维持时间50200s,36,优缺点,优点：定位准确，成功率高，效果好，安全 性大，并发症少，便于教学 缺点：费用高，难普及 适应症：各种神经阻滞 并发症：同神经阻滞 神经刺激器,37,思考题,毒性反应的临床表现以及处理有哪些？ 如何进行臂丛神经阻滞，各路的优缺点及适应症？ 颈丛神经阻滞的并发症有哪些？,38,谢谢大家！,39,
