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1、美容店基本情况调查表编号：1. 基本情况（请在选项前划）1.1 场所名称：_ 1.2 场所地址：_省/市/自治区_市/县_街道_号1.3 有无卫生许可证？0）否 1）是（请注明证件有效期限年月日）1.4 经营情况：1.4.1开业时间：年1.4.2经营情况： 经营面积 m2 平均客流量人/天美容床张 美容工具套 毛巾条1.5职工总数：人 其中 在本场所持续工作1年以上的人1.6本年度公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？ 0）未评定 1）A 2）B 3）C2卫生管理状况（请在选项前划）2.1是否建立卫生管理档案？0）否 1）是2.2卫生管理档案是否包括以下内容？2.2.1空气质量的检测情况：
2、 0）否 1）是2.2.2微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况： 0）否 1）是2.2.3水质的检测情况： 0）否 1）是2.2.4噪声的检测情况： 0）否 1）是2.2.5顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况： 0）否 1）是2.2.6顾客用品用具的检测情况： 0）否 1）是2.2.7卫生设施的使用、维护、检查情况： 0）否 1）是2.2.8从业人员年度健康检查情况： 0）否 1）是2.2.9从业人员培训考核情况： 0）否 1）是2.3 是否有专门的卫生管理人员？0）否 1）是2.4 卫生管理人员是专职或兼职？0）兼职（请注明： 人） 1）专职（请注明：人） 2.5 从业人员持健康证人数：人
3、2.6 从业人员健康检查频次：次/年2.7 场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？0）否 1）是2.8 场所内是否发生过危害健康事件？0）否 1）是3顾客用品用具卫生状况（请在选项前划）3.1美容工具清洗消毒频次？0）否 1）1次/天 2）1次/客 3）1次/周 4）其他3.2毛巾更换频率？0）否 1）1次/天 2）1次/客 3）其他3.3床单、按摩服清洗消毒频次？0）否 1）1次/天 2）1次/客 3）1次/周 4）其他3.4美容棉（纸）、胡刷、剃刀等是否为一次性使用？0）否 1）是3.5美容用盆（袋）清洗消毒频次？0）否 1）1次/天 2）1次/客 3）1次/周 4）其他3.6是否有专门的消毒间？0）否 1）是3.7在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？（可多选）0）美容工具 1）毛巾 2）床单 3）按摩服4）美容用盆（袋） 5）茶具、杯具 6）其他3.8在消毒间进行消毒所采用的方法？（可多选）0）加热煮沸 1）消毒柜 2）浸泡 3）其他3.9顾客用品用具是否由外单位清洗消毒？0）否 1）是调查员：_（签字） 复核人员：_（签字）填表日期：_年_月_日
