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1、XX自治区母婴安全行动计划实施方案（20182020年）为提高妇幼健康服务质量和水平，切实保障母婴安全，维护妇女儿童健康权益，按照国家卫生健康委员会母婴安全行动计划（2018-2020年)统一部署，结合XX自治区实际，制定此方案。一、总体要求以中国特色社会主义思想为指导，以预防和减少孕产妇和婴儿死亡为核心，以落实母婴安全保障制度为重点，以提升医疗机构服务能力为抓手，以强化质量安全管理为保障，为群众提供安全、有效、便捷、温馨的妇幼健康服务，全力维护妇女儿童健康，推动我区妇幼健康服务事业再上新台阶。二、行动目标自2018至2020年，通过开展母婴安全行动，切实提升妇幼健康服务水平，降低孕产妇死亡率
2、和婴儿死亡率，到2020年全区孕产妇死亡率控制在18/10万，全区婴儿死亡率控制在7.5。在此基础上，挖掘一批先进典型，树立一批母婴安全示范单位。三、组织领导为确保行动计划有序、顺利开展，母婴安全行动计划由自治区母婴安全领导小组统一领导。办公室设在自治区妇幼处，具体负责母婴安全行动计划的组织、推动、协调、指导和监督等日常工作。四、行动范围开展助产技术服务的医疗机构（以下简称助产机构），重点是二级及以上综合性医院、妇幼保健院和妇产医院。五、行动内容（一）妊娠风险防范行动。1.提升风险防范意识。编制以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点内容的XX自治区孕产妇健康教育计划和孕产妇健康知识手册，充分利
3、用电视、广播、报刊、网站、微信、微博等大众媒体，通过制作参与科普节目、撰写科普文章、开展健康知识轮训、母婴安全知识巡讲、主流公益宣传等方式，广泛开展健康教育与健康促进，普及孕育健康知识，提升群众健康素养，使每个孕妇成为自身健康第一责任人，积极参与配合医疗保健活动，提升自我保健和风险防范意识。2.做好备孕咨询指导。所有助产机构要将妊娠风险教育作为孕妇学校开班第一课。推动所有助产机构设立生育服务咨询室，建立健全由妇科、产科、生殖、遗传、心理、中医等专业力量组成的协作诊疗机制，规范提供生育力评估、备孕指导。综合评估妇女基础健康状况、生育能力和年龄等因素，客观告知妊娠几率和风险，引导群众正确认识高龄高
4、危妊娠风险。3.开展妊娠风险评估。助产机构按照妊娠风险评估与管理工作规范和XX自治区卫生健康委关于进一步加强母婴安全管理工作的通知（内卫计妇幼发2017168号）要求，开展孕产妇妊娠风险筛查和评估，对孕产妇进行分级分类管理，在母子健康手册及相应信息系统作出明显标注。对于妊娠风险分级为“黄色（一般风险）”、“橙色（较高风险）”、“红色（高风险）”和“紫色（传染病）”的孕产妇，应当建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健服务和住院分娩。对患有疾病可能危及生命不宜继续妊娠的孕产妇，由副主任以上任职资格的医师进行评估和确诊，告知继续妊娠风险，提出科学严谨的医学建议。4.提供生育全程服务。结合自治区实际，
5、全面推广使用全国统一的母子健康手册，整合孕前保健、孕期保健、住院分娩、产后避孕、儿童保健等内容，探索开发母子健康手册APP、微信公众号客户端服务，将母子健康手册内容纳入到妇幼健康信息管理之中，利用信息化手段提供系统、规范的优生优育全程服务，打造无缝连接“一条龙”服务链。生育全程服务主要包括婚前保健、孕前保健、早孕建册、产前检查、产前筛查与诊断、住院分娩、产后访视、预防疾病母婴传播、新生儿疾病筛查、儿童健康管理、儿童营养改善、预防接种、计划生育技术服务等服务。规范有序开展产前筛查与产前诊断服务，严格落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播等综合防控措施。指导产妇分娩后及时采取避孕措施，减少非意愿妊娠，
6、合理控制生育间隔。（二）危急重症救治行动。5.完善危急重症救治网络。按照关于印发危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南的通知（国卫办妇幼发201740号）、XX自治区卫生健康委关于切实加强危重孕产妇和新生儿救治中心建设和管理的通知（内卫计妇幼字2018186号）要求，按照床位、人员配备、抢救设备配备和服务能力等建设与要求，分批次推进。自治区卫生健康委将急救中心建设年度目标纳入年度盟市党政领导班子人民健康状况重点工作任务。2018年年底前，全区要建成分级负责、上下联动、应对有序、运转高效的危重孕产妇急救、会诊、转诊网络。6.畅通危重症转诊绿色通道。各地要根据XX自治区卫生健康委制定印发的孕产妇
7、和新生儿急救转诊网络管理规范有关要求，建立完善由分管领导牵头负责的保障母婴安全协调工作机制。自治区与邻近省市协调建立省际危重孕产妇救治协作机制。盟市、旗县可根据地域特点，与邻近省市协调建立跨省协同救治机制。各级危重孕产妇救治中心要完善服务设施，加强人员配备，健全运行机制，确保急救工作的有效衔接和绿色通道畅通。7.加强高危人群管理。筛查妊娠危险因素，识别高危孕产妇，对妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇严格实行高危孕产妇专案管理，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”，确保专人专案、全程管理、动态监管、积极救治。妊娠
8、风险分级为“橙色”的孕产妇，应当在旗县及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，有条件的原则上应当在三级综合医院住院分娩；妊娠风险分级为“红色”的孕产妇，应当到盟市级危重孕产妇救治中心接受评估以明确是否适宜继续妊娠；妊娠风险分级为“紫色”的孕产妇，应按照传染病防治相关要求进行管理，严格落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。密切监测、治疗妊娠合并症和并发症，根据病情需要及时转诊。8.查找救治薄弱环节。各地要根据孕产妇和新生儿急救转诊网络管理规范的有关要求，切实履行自治区、盟市、旗县母婴安全领导小组及母婴安全管理办公室的职责，每年至少组织召开一次专题会议研究母婴安全工作，分析母婴安全形
9、势现状，制定针对性对策。助产医疗机构每半年组织产科、儿科、重症医学等业务科室和医务科等职能部门召开至少1次联席会议，梳理在危重孕产妇和危重新生儿救治方面存在的管理、技术问题，完善诊疗预案和管理制度，建立孕产妇用血、转运等保障机制。每年在开展孕产妇死亡评审工作中，选择典型孕产妇危重症病历，探索开展孕产妇危重症评审。9.针对死因完善预案。各地要结合区域孕产妇和新生儿死亡评审情况，针对产后出血、羊水栓塞、妊高症、新生儿窒息等主要死因制订应急预案，建立抢救流程与规范，明确相关科室和人员职责任务，确保急救设备和药品随时处于功能状态。所有助产机构要建立完善危重孕产妇和新生儿救治医患沟通和媒体沟通机制。10
10、.建立救治协调机制。各助产机构均应按要求设立产科安全管理办公室，有条件的可以单独设立，没有条件的可挂靠在医务管理部门或质控管理部门，并在办公地点悬挂“产科安全管理办公室”标牌，由分管院长具体负责。产科安全管理办公室要切实加强质量安全管理，协调建立危重孕产妇和新生儿救治、会诊、转诊等机制，建立院内多学科危重孕产妇和新生儿急救小组，统筹协调相关业务科室的沟通合作，实现有效救治、快速会诊和迅速转运。完善产科、儿科协作机制，鼓励产科与儿科共同确定分娩时机，儿科医师按照院内会诊时限要求准时到达。未设立内科、外科的妇幼保健院和妇产医院应当与综合救治能力较强的综合医院建立转会诊协作机制。（三）质量安全提升行
11、动。11.完善质量管理体系。自治区和盟市卫健行政部门设立危重孕产妇救治质量控制中心，定期开展逐级督导和质控，对辖区内的危重孕产妇救治中心进行质量评估、检查指导和动态管理。助产机构要落实医疗质量管理办法，成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。产科、儿科应成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常质量管理工作。每年开展不少于1次医疗质量安全案例警示教育。12.加强医疗安全管理。助产机构要认真落实医疗质量安全核心制度，落实加强产科安全管理的十项规定、医疗机构新生儿安全管理工作制度等要求，健全医疗质量管理与控制体系，严格规范诊疗行为。强化产科探视管理，
12、新生儿在院期间佩戴身份识别腕带，完善新生儿出入管理制度和交接流程，做到身份有识别、交接有登记。规范处理医疗废物，依法依规妥善处理胎盘和死胎（死婴）。加强新生儿病房、临床检验实验室、人类辅助生殖技术实验室等重点部位医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生和医院感染监测等规定。建立风险监测、预警以及多部门协同干预机制，严格执行医院感染暴发报告制度，有效防范医院感染。13.促进质量持续改进。针对手术室、产房、新生儿病房等重点部门，围绕关键环节和薄弱环节制定质量评价标准，建立相应的质量安全考核指标。科室质量管理小组应当每月开展自我评估与分析，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效
13、干预措施，制订并落实质量持续改进措施。运用质量管理工具分析医疗质量安全信息。14.定期报送母婴安全信息。按照卫健行政部门要求，助产机构产科安全管理办公室要定期报送住院分娩、孕产妇死亡、新生儿死亡、出生缺陷等个案数据以及服务资源数据，发生孕产妇死亡后第一时间通报辖区旗县级妇幼保健机构。建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度。15.开展孕产妇死亡评审。按照孕产妇死亡评审规范及时组织孕产妇死亡病例评审。旗县死亡一例，评审一例；盟市每季度评审一次；自治区每半年评审一次。评审中要分析死亡原因，厘清责任，制定改进措施，对共性问题进行集中通报。自治区将根据盟市孕产妇死亡人数不定期开展现场评
14、审，依照XX自治区母婴安全约谈通报制度进行约谈通报。（四）专科能力建设行动。16.加强临床专科建设。以各层级临床重点专科建设为抓手，切实提升产科、儿科专科诊疗水平。综合性医院着力加强妊娠合并症处置、危重孕产妇多学科联合救治，重点提升疑难重症诊疗能力。分娩量较大的妇幼保健院、妇产医院着力加强产科亚专科和新生儿科建设，逐步建立产科重点专病医疗组。积极推广蒙医中医适宜技术和方法，促进孕产妇和婴幼儿安全应用蒙中药。加强危急重症蒙中西医临床协作，提升诊疗救治能力。17.促进保健专科发展。各地要根据本辖区妇女、儿童保健服务需求，结合妇幼保健专科建设和管理指南要求，逐步发展孕产保健、儿童保健、妇女保健、生殖
15、保健等分支专科，对所设专科进行标准化建设和规范化管理。开展妇幼保健专科示范单位建设，丰富服务内涵，拓展服务内容，加强人才建设，促进预防保健与临床医疗融合发展，不断提升孕前保健、孕产期保健、产后保健等保健专科服务能力和水平。发挥蒙中医治未病优势，推广应用蒙中医防病保健方法，扩大蒙中医药在孕育调养、产后保健等方面的作用。18.强化专业技能培训。各地各单位要结合辖区孕产妇和新生儿死亡评审情况，确定技能培训主题。各助产机构每季度开展不少于1次专项技能培训和快速反应团队急救演练，提升快速反应和处置能力，紧急剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间（DDI）应当努力控制在30分钟以内并逐步缩短。保障产科医师、助产士
16、、新生儿科医师每年至少参加1次针对性继续医学教育。19.推进科研攻关和临床转化。各地要加强基础研究和科技创新，针对主要健康危险因素开展科研攻关，开发推广妇幼保健、生殖健康、避孕节育、优生优育等方面新技术新产品，促进成果转化和技术进步。以临床应用为导向，在产后出血、前置胎盘、胎盘植入等妊娠合并症和并发症处理及出生缺陷防治、早产风险提示、早产儿救治等方面组织开展科研攻关。加快推进产后出血防治、新生儿复苏等适宜技术的推广应用。（五）便民优质服务行动。20.优化诊疗资源配置。按照开放床位和配置标准，足额配备医护人员和设施设备，确保服务资源与服务量相匹配。在门诊合理安排B超等设备，增加胎心监护等可穿戴设备，逐步缩短检查等候时间。优化产科诊室布局和服务流程，集中产科门诊、超声检查、胎心监护、采血、尿检、缴费等环节，努力提供“一站式”服务。完善自助服务
