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1、XX省血液净化中心（室）医院感染管理质量评价标准（2019年）评审项目分值内容要求操作方法一、分区布局、设施设备符合相关规定10分现场检查依据：医疗机构血液透析室基本标准、医疗机构血液透析管理规范血液净化标准操作规程等2分3分2分1分2分布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院
2、感染控制的需要。水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5 倍。配备满足工作需要的水处理设备、职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。区域有洁污交叉，扣1分。各区划分一处不合理扣0.5分。一项不符合要求扣1分。不符合要求扣0.5分。一项不符合要求扣1分。二、医院感染管理组织结构、制度和工作流程，进行院感质量控制15分查阅资料、现场检查或提问相关人员依据：血液透析及相关治疗用水、医院感染管理办法、病区医院感染管理规范2分3分3分3分2分2分有本科室的医院感染管理小组，并在院感预防控制中履行职责。有医院感染管理规章制度及标准操作规程，满足临床和管理需求。修订及时，符合最新法律法规
3、的要求，并予以落实。每月有科室培训并考核。每月进行医院感染质量控制，对发现的问题有改进措施和持续改进的效果。相关人员知晓感染管理规章制度及标准操作规程。有医院感染紧急情况应急预案，每年演练一次，有记录，医护人员知晓率100%。组织结构和履职情况一处不符合要求扣1分，扣完为止。一项制度或操作规程不符合要求、一处落实不到位扣1分。 一项不符合要求扣1分。一处不符合要求扣1分。一人回答不全扣1分。一处不符合要求扣1分。3、 落实监测指标及要求22分查阅资料、现场检查或提问相关人员根据：血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015)、医疗机构血液透析室管理规范、丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果
4、转阴患者血液透析管理方案5分3分3分5分2分2分2分传染病监测有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1 次。透析中的丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者的管理符合要求。有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质和透析液监测记录。 透析用水每月进行总氯及硬度检测、电导率监测。透析用水和透析液细菌（每月1次）、内毒素（每3个月1次）检测合格，达到干预值进行干预并检测干预效果。透析用水化学污染物检测每年至少一次，符合要求。结果保存。每月对空气、物表、工作人员手的进行监测。每季度对使用中的消毒剂进行生物监测。每
5、年对血液净化工作人员进行乙肝和丙肝标志物监测。一处不符合要求扣1分，访谈医生2名，一人次回答不正确扣1分。制度与执行的流程一处不规范扣2分，监测结果一项不正确扣2分。一处不符合要求扣1分。一处不符合要求扣1分。一处不符合要求扣1分。一处不符合要求扣1分。一人未检测扣1分。四、透析器复用管理规范7分查阅资料、现场检查依据：血液透析器复用操作规范2分2分1分1分1分透析器复用有管理制度和流程并落实，有患者知情同意的规定。除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外，其他任何透析器均不复用。复用记录应符合医学记录的要求，注明记录日期、时间并签名。复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能
6、复用。有透析器设备检测记录。废弃血液透析器有登记。一项制度或流程不符合要求、一处落实不到位扣1分，无患者知情同意的相关规定扣1分。一处不符合要求不得分。相关记录一处不完整扣1分。一处不符合要求扣1分。相关记录一处不完整扣1分。五、落实消毒隔离制度20分查阅资料、现场检查依据：医疗机构消毒技术规范、血液透析及相关治疗用水、医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范、医疗机构消毒技术规范4分2分5分2分2分2分3分有血液净化消毒隔离相关制度并落实。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。每班次透析结束，对透析机内外和透析单元内物表及地面进行消毒剂擦拭，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗并检测
7、消毒剂残留量记录。血源性传播疾病患者专室（区）透析，专区使用设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。护理人员每班次固定。科室自行配置透析液应对配液桶每天用透析用水冲洗1次，每周至少用消毒剂消毒1次，并用试纸测试无残留消毒剂。使用消毒剂的储存及使用符合要求，医护人员熟悉消毒剂使用浓度和浓度监测方法。一次性物品一次性使用，储存符合要求。透析液和透析粉符合国家标准。一处不符合要求扣1分。一处不合要求扣1分。一处消毒不符合要求扣2分，记录不合格扣1分。一处不符合要求扣2分。护理人员每班次不能固定扣2分。 一处不符合要求扣2分。储存及使用一处不符合要求扣1分，抽查3名护士和技师，一人次
8、不掌握扣1分。一处不符合要求扣2分。六、手卫生管理7分查阅资料、现场检查依据：医务人员手卫生规范3分2分2分手卫生设施完善，治疗区应设有非手触式水龙头，手卫生用品齐全且无过期。医护人员手卫生知识知晓率100%。手卫生执行符合要求。一项不符合要求扣1分，扣完为止。一人次回到不正确扣0.5分。一人次不符合手卫生原则要求扣1分。七、职业防护与暴露7分现场检查或提问相关人员依据：血液透析器复用操作规范、医院隔离技术规范、血源性病原体职业接触防护导则3分2分2分防护用品合格，满足工作需要，操作中的个人防护措施符合要求。复用人员处理血液透析器时穿隔离衣、戴口罩、帽子、手套、防护面罩或眼镜、防水鞋。医护人员
9、职业防护知识知晓率100%。现场查看1处不符合要求扣2分。现场查看1处不符合要求扣2分。一人次回答不正确扣0.5分。八、重点项目（重点环节）管理7分查阅资料、现场检查依据：导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、医疗机构消毒技术规范3分2分2分医护熟知导管相关血流感染、皮肤软组织感染预防与控制标准操作流程并落实。每天评估保留导管的必要性，应尽快拔除导管。做好导管相关血流感染的及时处理。访谈医护人员各1名，1人不熟知扣1分，措施落实不符合要求扣1分。未评估扣1分。未及时处理不得分。九、医疗废弃物管理5分查阅资料依据：医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录1分2分2分废液排入污水处理系统。医疗废物分类、处置、交接规范，登记符合要求。暂时贮存点设置及标识符合要求。废液未排入污水处理系统扣1分。对医疗废物未进行正确分类和处理扣2分。一处不符合要求扣1分，扣完为止。7
