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1、XXXX医院住院病人满意度测评量表尊敬的患者朋友： 您好！首先感谢您对XXXX医院的信任。为持续提高医疗服务质量，更好地为患者服务，需要了解您对本次住院医疗服务的满意程度，请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案，在所选择的答案上打“”，如果某个问题您不能肯定如何回答，就请选择最接近您自己真实感受的那个答案。 您的回答内容均予保密，为您诊治的医护人员不会看到您的回答，敬请安心。您本次住院病区（请认真填写）:_ 姓名： 电话：下面的问题是关于您对刚入院时的满意程度很满意较满意一般较不很不不满意原因满意满意1、您对入院主治医师的及时接诊满意吗？2、您对入院当天责任护士的及时接诊满意吗
2、？3、您对入院收费处人员的服务态度满意吗？4、您对病房的卫生情况（如病床的整洁，卫生间的整洁等）满意吗？5您对病区的安静程度满意吗？下面的问题是关于您对医护人员医患沟通的满意程度很满意较满意一般较不很不不满意原因满意满意5医生常用您听得懂的方式来向您解释事务(如检查结果、治疗方案、自费项目等)吗？6当您遇到问题时，您对医生的解释和处理满意吗？7护士常用您听得懂的方式来向您解释事务(如服药方法、专科治疗、健康宣教等)吗？8当您按床头红灯时，您对护士对您痛苦及不舒适感觉的关心程度满意吗？下面的问题是关于您对医护人员技术质量及各项检查的满意程度很满意较满意一般较不很不不满意原因满意满意9您对病区医生
3、的医疗技术满意吗？10您对医生在给您治疗的过程中是否保护您的隐私方面满意吗？11您对病区护士的技术操作水平（如打针时是否洗手，在打针前是否进行三查八对，是否按时发药等）满意吗？12本次住院治疗后，您对疾病的改善程度满意吗？13您对检验科人员的服务态度满意吗？14您对影像科（B超检查、X线检查、CT等检查）工作人员的服务态度满意吗？15您对超声科人员的服务态度满意吗？16您对住院药房人员的服务态度满意吗？下面问题是关于您对后勤服务的满意程度很满意较满意一般较不很不不满意原因满意满意17您对住院饮食供应的质量满意吗？18您对医院安全，门卫人员的服务满意吗？下面的问题是关于您出院时的满意程度很满意较
4、满意一般较不很不不满意原因满意满意19出院前，您对医护人员对出院手续的流程解释满意吗？20您对办理出院手续人员及医保人员的服务态度满意吗？21您对办理出入院、医保、收费等手续的便捷程度满意吗？22您对医疗服务价格的公示、费用查询满意吗？23您对医院内部标识和指示的清晰程度满意吗?下面的问题是关于您对医院忠诚度和美誉度的评价很可能较可能一般较不可能根本不可能不满意原因24如果您再次需要住院医疗服务时，您选择本院的可能性有多大？25您会向亲友推荐本院的可能性有多大？如果您愿意，请在下面提出书面意见：表扬：批评与建议：以下问题有关您个人的基本情况，请将答案填写在横线上或在所选择的答案上打“”您的性别： 男 女2、您的年龄：小于18岁 18岁-39岁 40岁-59岁 60岁及以上3、您的职业：工人 农民 军人 行政管理者 服务行业 技术人员 学生 退休 其他4、您的婚姻状况：未婚 已婚 离异 丧偶 5、您目前的医疗保障是：完全自费 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 农村合作医疗 商业保险 其他（请说明） 填表日期： 年 月 日 调查结束，感谢您的支持!7
