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1、执业医师考试笔记心血管系统第一节 心力衰竭1、 基础知识 （一）心力衰竭的基本病因及诱因：前夫、后夫不给力；（前负荷、后负荷增加，心肌收缩力减弱） 1.心肌收缩力减弱：冠心病最常见； 2.后负荷：（压力负荷）动脉压力增加。高血压（体循环高压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）。 压力高、狭窄 3.前负荷：（容量负荷）。瓣膜关闭不全、先天性分流、贫血甲亢。总结为：后夫提刀宰肥羊；关心前夫评价。 （二）诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是是心力衰竭最主要的诱因。 （三）病理生理： 心室重构。 （四）新功能分级：急性心梗 Killp分级； No心梗（包括陈旧性心
2、梗）NYHA分级。 1.Killp分级：I级：无症状 II级：肺部有啰音，但啰音范围小于1/2肺野； III级：肺部有啰音，但啰音范围大于1/2肺野（肺水肿） IV级：有休克。 总结：1无 2啰半 3肿 4休克。 2.NYHA分级： 总结：1无2轻3明显； 4级不动也困难。2、 慢性心力衰竭： （一）临床表现： 1.左心衰： 左心衰变为全心衰时，肺淤血症状可减轻。肺淤血的临床表现。端坐位。 劳力性呼吸困难（最早出现）=夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。粉红色泡沫痰体征：两肺底闻及湿啰音+喘鸣音；舒张期S3奔马律心尖区闻及舒张期奔马律。；肺动脉第二心音亢进。 注：心源性哮喘：吗啡 支气管哮喘：肾
3、上腺素 不能鉴别：氨茶碱。 题眼：高血压+劳力性呼吸困难=左心衰解析：高血压（体循环高压后负荷增加）-左心室射血压力增加-左室壁增厚，左心增大（左心室重构）-左心衰竭 2.右心衰：体循环淤血的临床表现。患者可有食欲不振、恶心、呕吐。右心衰出现较早的症状是颈静脉充盈和怒张。体征：肝颈静脉回流征阳性；下垂性水肿（首先出现在人体的低垂部位）；胸骨左缘34肋间可闻及舒张期奔马律。 右心衰引起淤血的主要器官：肝脾胃肠道。 3.全心衰：左心衰+右心衰 （二）诊断和鉴别诊断： 1.首选：超声心动图。 2.实验室检查： 超声心动图： 心室舒张：E/A舒张早期心室充盈最大峰为E，舒张晚期为A，正常 E/A1.2
4、； 心室收缩： 射血分数（EF）左室射血分数最准确的是 左室造影。正常 左LVEF50%；右 RVEF40%。 血浆脑利钠肽（BNP）：测定有助于心衰诊断和预后诊断，对于未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭。 (三) 治疗： 1.一般治疗： 2.药物治疗：（1）利尿药： 1）噻嗪类：副作用：高尿酸血症。 2）呋塞米（速尿）肾功能不全时首选。：迅速减少有效循环血量，减轻前负荷。 3）螺内酯（安体舒通）：保钾利尿剂。（主要目的是拮抗醛固酮） （2）血管扩张剂：禁忌症：二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻。 1）血管紧张素转换酶抑制剂ACEI最常见的副作用是低血压。：（XX普利）；抑
5、制血管紧张素II的生成。兼有扩张小动脉和静脉的作用。适应症：所有慢性收缩性心衰患者都必须使用逆转左心室肥厚；心衰+高血糖。 禁忌症：肾衰、肾窄；高钾、低压孕妇。 2）硝普钠：大剂量硝普钠易发生氰化物中毒。扩张动静脉+降低前后负荷。起始剂量：0.3ug/（Kgmin），最大不能超过10ug/（Kgmin）；最常见的副作用：低血压。 3）硝酸酯类：扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷。初始滴速：10ug/min。 4）酚妥拉明：扩张的是小动脉，降低的是后负荷。 (3)洋地黄类药物：抑制钠钾ATP酶。 1）地高辛：血药浓度：1.02.0ng/ml。首次剂量0.25mg；维持剂量0.125mg。 2）西地兰
6、：指征：心衰+房颤；心衰+心脏扩大。 洋地黄禁忌症：预激+房颤二度或高度房室传到阻滞病态窦房结综合症，特别是老年人单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者急性心肌梗死，尤其是最初的24小时内，除非合并房颤和心腔扩大洋地黄中毒或过敏时低钾心律低于60次/分。 总结：肥厚肺心二尖窄；急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该；低钾缓率也不该。 洋地黄中毒：老年人、心肌缺血、缺氧或有急性病变、重度心衰、低钾等对洋地黄敏感，应减量使用。胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐神经系统表现：黄视和绿视心律失常。（最常见的是室早二联率） 最具有特异性：快速心律失常+房
7、室传导阻滞。心电图：鱼钩样改变。（只能说明患者使用过洋地黄，不能认为中毒） 洋地黄中毒的治疗措施：立即停药洋地黄中毒还需停利尿剂。利尿剂易发生低钾碱中毒。快速心律失常：1）血钾低（补钾）；2） 血钾不低：利多卡因（室性心动过速）和苯妥因纳（阵发性室性心动过速）。直流电复律属禁忌，诱发室颤。洋地黄导致的慢性心律失常：阿托品。 （4）受体阻滞剂常用于心衰：比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔。：抑制心肌、诱发哮喘。比索洛尔、卡维地洛。最常用的是 美托洛尔。 卡维地洛禁忌症：支气管哮喘、心功能IV级。 （四）顽固性心衰：寻找病因，并设法纠正。 急性心力衰竭 （一）病因：急性心肌缺血和梗死。（广泛前壁心肌梗死
8、导致心力衰竭） （二）临床表现：急性肺水肿。端坐呼吸。咳粉红色泡沫痰。 （三）治疗：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。 1.取坐位。（减少静脉回流） 2.吸氧：高浓度吸氧 1020ml/min。 3.吗啡： 4.呋塞米（速尿）； 5.应用血管扩张剂：硝普钠。不能使用卡托普利（降压效果差，只能维持） 6.西地兰：急性心肌梗死24h内不能使用。24h后使用。 7.氨茶碱：注：1.肺褐色硬化：长期左心衰和慢性肺淤血，会引起肺间质网状纤维胶原化和纤维结缔组织增生，使肺质地变硬，加之大量含铁血黄素的沉积，肺呈棕褐色。2.异丙基肾上腺素：加重心肌耗氧量，副作用大，引发心律失常；3.安体舒通对
9、抑制心血管重构，改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。4.降低慢性心衰死亡率的三种药：ACEI、受体阻滞剂、螺内酯。5.心衰用药：有水肿先利尿，后强心。如呋塞米和硝普钠，首选呋塞米； 有高血压，首选 硝普钠。 无水肿，首选血管扩张剂。第2节 心律失常心脏传导系统：窦房结、房室结、房室束。1、 窦性心律失常：（一）病态窦房结综合征SSS不能电复律。：（SSS） 1.心电图 （1）原发的持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） （2）窦性停搏和窦房传导阻滞。 （3）窦房传导阻滞和房室传导阻滞同时存在。 （4）窦性心动过缓和异位快速心律交替发作。心室率慢 心房率快。 2.临床表现：头晕、晕厥。 3.诊断
10、：头晕、晕厥 +心率100次/分。正常人也可有。1. 治疗：一般不用药物，去除病因。 症状比较严重，受体阻滞剂（诱发哮喘、抑制心肌）。如果禁忌者使用 维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓。 (三)窦性心动过缓：心率150次/分。房颤的最主要的并发症是 体循环栓塞，栓子来源左心房或左心耳。 （2）体征：第一心音强度变化不定，心率绝对不规则，脉搏短绌。（可以听到心音，但摸不到脉搏，即脉率心率） 题眼 3.心电图：房颤P波看不见，f波形连成串 （1）P波消失，代之以f波。f波频率：350600次/分。 （2）心室率绝对不规则。 （3）QRS波正常。 注：房颤在V1导联最明显。 4.治疗：原则：转复窦律、维持
11、窦律、减慢心室率和抗凝治疗。 （1） 抗凝：血流动力学稳定，48h以上的房颤复律前抗凝3周。首选华法林，使凝血酶原时间达到 INR 23。转复成功后继续抗凝4周。血流不稳定的可使用肝素（华法林也可以）后紧急复律。 阿司匹林也可抗凝。朝三暮四 复律药物：胺碘酮、普罗帕酮（冠心病、心梗禁用） （2）减慢心室率：洋地黄、受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂（维拉帕米/地尔硫卓）。心律控制：静止时心率80次/分。轻微活动时100次/分；静8动9轻10 1）急性房颤：（3个月内）初次房颤在2448h之内；无需药物治疗，可自行终止。没有终止的，药物治疗：洋地黄、受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂
12、（维拉帕米/地尔硫卓）。药物无效，电复律。（所有的心律失常伴有血流动力学障碍，电复律） 例子：房颤+血压突然下降 首选： 电复律。 注：洋地黄中毒，禁用电复律。洋地黄不能复律。 2）慢性房颤：（3个月外）：分三类：阵发性房颤：（24h48h）：治疗目的：恢复窦性心律，抗凝。复律药物：胺碘酮、普罗帕酮（冠心病、心梗禁用）永久性房颤：主要是控制心室率及抗凝。 （三）阵发性室上性心动过速（室上速） 1.常见病因：无器质性病变。最常见为预激综合征。 机制：折返机制。 2.临床表现：无诱因、突发突止。体征：第一心音强度恒定，心室率绝对规则。 3.心电图：（1）心率150250次/分，节律规则。 （2）QRS波正常。（QRS波宽大畸形，发生了室内差异性传导或束支传导阻滞）（3）逆行P波。 （4）突发突止。 注： 心电图特点： 房早可触发室上速。题眼：题目中出现 170、180、190、200心率 就是 室上速。 4.治疗：刺激迷走神经：包括颈动脉窦按摩原理：提高迷走N张力，减慢窦房冲动发动频率。、Valsalva动作（深呼气屏气实验）、诱导恶心、将面部浸入冰水中。 腺苷 维拉帕米 西地兰室上速合并预激综合征：应避免刺激迷走神经、使用西地兰及维拉帕米。最好用 射频消融，如果没有，选择药物 普罗帕酮。电复律：并发血流动力学障碍射频消融治
