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XX壮族自治区医疗机构开展限制类医疗技术备案表医疗机构名称医疗机构类别1. 综合医院（ ） 2. 专科医院（ ） 3. 妇幼保健院（ ）4. 其他医疗机构： 医疗机构性质政府办（ ） 社会办（ ）医疗机构等级医疗技术项目名称首例开展时间年 月 日医疗机构承诺本机构承诺：已对照 医疗技术管理规范进行自我评估，本机构符合相应技术管理规范要求。医疗机构法人（签字） 医院公章年 月 日附件材料1. 医疗机构对照相关技术规范自我评估材料（加盖医院公章）2. 本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会关于该技术临床应用的论证材料。（加盖医院公章）3. 项目技术负责人的资质证明材料，包括姓名、性别、技术职称、执业范围、从事申请技术专业诊疗工作经历、相关技术培训经历及近3年未发生重大医疗事故证明等（加盖医院公章）
