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1、 健康体检表姓名： 编号：-体检日期责任医生内容检 查 项 目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它 /一般状况体 温脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cmB M IKg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性 简易智力状态检查量表，总分 情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常： /抑郁评分检查，总
2、分 生活质量*SF36评分 查体查体头颈部眼 科视力： 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）色觉*：1正常 2异常 眼底*：1正常 2异常 其它异常*： 耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见 外耳：1正常 2异常 （2）鼻结构*：1正常 2异常 鼻窦*：1正常 2异常 嗅觉*：1正常 2异常 （3）咽*：1正常 2异常 （4）其它*：1正常 2异常 口腔科*唇： 1正常 2异常 粘膜： 1正常 2异常 牙齿： 1正常 2异常 牙龈： 1正常 2异常 其它： 1正常 2异常 12胸腹部胸 部胸廓： 1正常 2异常 呼吸音：1正常 2异常 啰 音：1正常2干啰音 3湿啰音 4其它 心
3、 脏心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部视诊： 听诊：肠鸣音： 其它： 触诊：压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝脏：1未触及 2触及 脾脏：1未触及 2触及 叩诊：双肾叩击痛：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 其它皮肤、巩膜1正常 2异常 淋巴结1未触及 2触及异常 甲状腺*1正常 2异常 乳 房*1正常 2异常 运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 四肢关节：1正常 2异常 脊柱：1正常 2异常 下肢水肿1无 2单侧（左 /右 ） 3双侧不对称 4双侧对称 肛门指诊1正常2 触痛3包块 4其它 前列腺：1 正常2异常 妇 科*
4、外阴1正常 2异常 阴道1正常 2异常 宫颈1正常 2异常 子宫1正常 2异常 附件1正常 2异常 其 它辅助检查血 糖 mmol/L（空腹 / 随机）血常规*RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常规*外观 pH 比重尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞 管型 结晶体 其它： 粪常规*+隐血*粪常规： 虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性 肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血 脂* mmol/LCHO , TG , LDL-C ，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg*1阴性 2阳性 HBsAb*1阴性 2阳性 心电图*1正常 2异常(诊断 ) 胸部X线检查*131正常 2异常 B 超*肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其 它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显 2不明显 糖化血红蛋白 高血压血生化 K+ , Na+ COPD症状咳 嗽0分：无咳嗽 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重
