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1、,格林巴利综合症 的护理查房,1,病历简介,病程记录,护理诊断及护理实施,健康教育与指导,格林巴利综合症查房内容,相关知识知识回顾,参考文献,2,病例简介,患者：元幼琴 性别：女 年龄：71岁 职业：其他 入院时间：2017年04月14日,3,入院诊断,1. 格林巴利综合症可能 2.腔隙性脑梗死 3.脑萎缩 4.动脉硬化性脑白质变性,4,病例分析,患者以肢体麻木无力4天，加重伴声音嘶哑2天为主诉，于2017年4月14日16：45入院神经内科，2017年04月14日 17:20转入我科。 患者呼吸费力，气管插管置入状态。查体：T：36.5，P：109次/分，BP：146/89mmHg，SaO2
2、94%（气管插管状态，球囊辅助呼吸）。神志浅昏迷（镇静后），双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音，未闻及干啰音。心率109次/分，律齐。四肢肌张力降低；四肢未见活动，肌力查体不合作；共济运动查体不合作。,5,病程记录,4月15日 急性起病，以肢体麻木无力伴声音嘶哑为表现，伴有多汗、血压波动大等植物神经紊乱，病变累及双侧 面神经、双侧皮质脑干束、四肢下运动神经元、周围 神经 ，血液灌流，清除免疫复合物。 4月16日 四肢肌张力降低；双上肢体肌力2级，双下肢肌力0 级 医生行床边血液灌流，清除免疫复合物。 4月17日 医生完善腰穿脑脊液检查，待病情稳定后行肌电图协诊 4月18日脑脊液提示细胞蛋白分离
3、，确诊格林巴利综合征，医生予血浆置换治疗，密切注意四肢肌力情况。,6,病程记录,4月20日、22日、24日 共行血浆置换治疗3次。 4月25日 患者上肢肌力较前改善，下肢肌力较前相仿，考虑病情稍好转医生拔除右股静脉置管。 4月27日 原右股静脉穿刺处周围肿胀、淤青，考虑股动脉血渗血，加压包扎12h。足背动脉搏动存在，双上肢肌力2级，双下肢肌力0级。 4月28日 气管插管两周，呼吸机功能差，短时间内无法拔除，镇静局麻下行经皮气管切开术，血红蛋白最低73g/g ， 考虑与右下肢动脉渗血有关。,7,病程记录,4月29日 血象较前升高，考虑细菌合并真菌感染，右侧股动脉 渗血，血红蛋白62g/l ，纠正
4、贫血，输入红细胞2u 过程顺利。 5月1日 右侧股动脉肿胀、淤青加重；四肢肌张力降低；双上肢体肌力2+级，双下肢肌力0级。白细胞24.4109/L ，红细胞 1.891012/L，血红蛋白 54g/L，人免疫球蛋白,提高免疫力。 5月2日-8日 抗感染，纠正贫血 5月9日 脱机， 气切罩给氧，右侧股动脉淤青开始消退。 5月10日至今 optiflow给氧,8,主要护理诊断,1.低效型呼吸形态 与呼吸肌无力、神经肌肉受累、缺氧、 清理呼吸道无效 有关 2.肢体活动障碍 与四肢进行性瘫痪有关 3.自理能力缺陷：与四肢进行性瘫痪有关 4.恐惧 与呼吸困难、四肢肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗的疼痛有关 5.
5、肿胀: 与皮下出血、低蛋白有关。 6.便秘 : 与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关。 7.潜在并发症 误吸 深静脉血栓形成,9,护理诊断一：低效型呼吸型态,措施： 1、定时翻身进行扣背、体位引流以促进排痰 2、定时吸痰 3、按医嘱抗感染治疗 4、按医嘱呼吸机辅助呼吸 5、密切观察患者呼吸情况，定时调整呼吸机参数 6、备好抢救物品 效果评价： 患者呼吸机辅助呼吸，痰较前少,10,护理诊断二：躯体活动障碍,措施： 1、翻身，避免压疮，保持局部干燥 2、给予翻身枕、气垫床 3、功能体位 4、协助患者四肢关节被动肢体功能锻炼，防止肌萎缩，维持运动功能及正常功能位置 效果评价： 住院期间皮肤完整，双上肢肢活动
6、恢复良好,11,护理诊断三：自理能力缺陷,措施： 1、因肢体瘫痪需喂食，喂食中注意速度及温度适中。 2、吞咽困难者需鼻饲，保证足够营养和水份，又可防止吸入性肺炎的发生。 3、患者因不能行走或困难，故需主动加强大小便的护理。 4，在恢复期开始后，一般出汗较多，应定期给予擦汗，每天,12,护理诊断四：恐惧,措施： 与患者加强沟通，简明解释病情，细心观察和护理，多安慰鼓励，帮助翻身咳痰，增加战胜疾病的信心，取得患者的信任，达到护患配合进行有效治疗的目的,13,其他护理措施,A 患者四肢瘫，卧床时间长，机体抵抗力相对低下，易发生肺部感染，鼓励患者多咳嗽，勤观察患者有无痰液，及性状、量的变化。床头抬高3
7、0-45度，预防食物返流等。 B 还可导致深静脉血栓形成、应指导和帮助病人活动肢体，气压治疗等。 C 保持床单位平整、清洁，干燥。至少2h翻身一次、预防压疮的发生。患者失禁性皮炎，及时清洁肛周皮肤并保持干燥。增加患者翻身次数，注意观察肛周皮肤的变化。,教会病人遵医嘱正确服药，告知药物的作用、不良反应、使用时间方法及注意事项。,生活护理、安全护理、康复护理,患者心理压力大，睡眠差，及时了解病人的心理状况，主动关心病人，耐心倾听病人的感受，认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、安心和放心休息。,预防并发症,用药护理,心理护理,其他护理,14,4. 病情观察,健康指导,指导病人及家属掌握本病相关知
8、识及自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭应对因素，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。,加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，防止复发。,加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发症，促进康复。,告知营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现。,1. 疾病知识指导,2. 避免诱因,3. 运动指导,15,相关知识链接 格林巴利综合征?,16,基本概念,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又称为格林-巴利综合症（guill
9、ain-barre syndrome，GBS）,是指一种急性起病，一组神经系统自身免疫性疾病。以神经根、外周神经损伤为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合症。 任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。,17,病因,尚不明确，可能与以下因素有关： 1、非特异性病毒感染 巨细胞病毒、EB病毒、肺炎 支原体、乙型肝炎病毒和HIV 2、多数人在发病前14周，有非特异性的呼吸道、消 化道感染史，空肠弯曲杆菌（CJ）最常见或疲劳受惊 3、疫苗接种史 4、使用免疫抑制剂,18,发病机制分子模拟学说,病原体入侵,机体免疫识别错误,产生自身免疫性T细胞和自身抗体,发生免疫反应,周围神经髓鞘脱落，神经
10、根炎症,19,临床表现,20,临床表现,发病情况 多数病人发病前14周有上呼吸道或消化 道感染症状，少数有疫苗接种史 起病形式 多为急性或亚急性起病，症状长与数日至 两周达高峰 迟缓性瘫痪 首发症状常为四肢对称性无力，严重病 例可累及肋间肌及膈肌而致呼吸机麻痹 感觉障碍 四肢末端感觉异常如烧灼感，麻木，刺痛 和不适感 体征：四肢末梢呈对称性手套袜套样痛觉 减退或缺失，可以有肌肉痛和神经根痛,21,临床表现,脑神经症状：面神经麻痹最常见，其次延髓麻痹 自主神经症状：皮肤潮红，多汗，心动过速，体位性低血压或高血压，尿潴留 其他：可有脑膜刺激征，视乳头水肿，高颅压，发热等,22,辅助检查,脑脊液（C
11、SF）： 蛋白-细胞分离现象，即蛋白含量增高而细胞数正常；,23,腰椎穿刺,1.卧位：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形,脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针 2.确定穿刺点：以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行,24,腰穿术前护理,1、告知病人腰椎穿刺的目的、方法与注意事项，征得病人及家属同意。 2、备好穿刺包及压力表等用物 3、指导病人排空大小便，放松情绪，配合检查,25,术中护理,1指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确部位、躁动不安者使用镇静剂 2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异
12、常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液,26,术后护理,1、嘱患者去枕平卧46小时 2、密切观察病人神志、瞳孔、生命体征变化.观察病人有无头痛、恶心、腰背痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。有异常及时通知医生 3、注意观察伤口有无渗液与渗出液的性质、颜色及量，保持局部敷料干燥，24小时内不宜淋浴，以免局部或椎管、颅内感染 4、清醒病人提供便器，做好各项生活护理,27,治疗,1、辅助呼吸 呼吸机麻痹是GBS的主要危险，重症患者应在重症监护病房治疗，密切观察呼吸情况，当患者出现气短、肺活量降至1L以下或动脉氧分压低于70mmHg时行辅助
13、呼吸。通常先行气管内插管，一天以上不好转应气管切开并插管，接呼吸机。呼吸机的管理至关重要，可根据病人症状及血气分析调节通气量，应加强护理，如定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰等，保持呼吸道通畅，预防感染等并发症。,28,治疗,2、病因治疗 （1）血浆置换 （2）免疫球蛋白 （3）糖皮质激素 3、抗生素,29,什么是血浆置换？,血浆置换，也称为治疗性血浆置换（therapeutic plasma exchange,TPE)，属于血液净化领域中非常重要的组成部分。,是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，或将分离出来的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去血浆中
14、有害物质，以达到治疗疾病的目的。,30,血浆置换的原理,TPE目的是清除大分子量（15000Da）的物质，能够逆转这些物质所致疾病的病程。 其他益处包括：恢复补体、凝血因子和调理因子的功能；恢复网状内皮系统的功能；刺激淋巴细胞增殖以提高对化疗药物的敏感性。,31,血浆置换适应症,32,血浆置换的技术:,分 类,33,血浆置换的技术,单纯血浆分离： 血浆容量的估算(L) MPS/PE,EPV=0.065（1-血细胞比容） 体重（Kg),34,血浆分离速度,血流速度与血浆分离速度呈正相关 血流越快，血浆分离越多。 理想血流为100-150ml/min 血浆分离速度可达30-50ml/min 一般情
15、况下设定： FP/BP=25%，RP/FP=100%,35,血浆置换的技术 置换液,新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血浆+白蛋白 新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉,36,血浆分离速度相关因素,1.滤过膜的面积 分离速度随着膜面积的增大而增加。 空心纤维膜面积：0.12-0.6m2,通常 0.45m2的滤器。 分离速度为1.0-1.5L/h,37,血浆分离速度相关因素,2.滤过膜特性 膜孔径大小、稠密度和形状、孔径均等度等。 3.TMP 在一定范围内，随TMP升高，血浆分离速度呈直线增快。超过限度，由于细胞成分阻塞膜孔，分离速度不再增加，有时反下降。TMP保持在50mmHg以下。 4.血细胞比容：HCT增大，分离
16、速度减慢。 5.血液黏度：血液黏度升高，可使血浆滤出速度减慢。,38,抗凝剂的应用,大多使用肝素抗凝，其用量大概为常规血液透析的2倍，因为其中很大一部分随分离的血浆被弃去。 对于无出血的患者，推荐首次剂量为40-60u/kg ,维持剂量为1000u/h,39,血浆置换治疗的护理,治疗前的护理要点： 1.建议卧床休息为主，给患者提供良好的休息环境。根据病情适当限制动物蛋白，盐，水的摄入，给予高热量，高维生素饮食。准确记录出入量。 2.心理护理 消除患者对此治疗的恐惧心理，向患者讲述操作过程，注意事项，使患者消除疑虑。,40,血浆置换治疗的护理,治疗前的护理要点： 3.环境的准备 清洁，整齐，室内温度25，相对湿度在50%，做到一人一次用品。准备好抢救器械，药品以及治疗相关记录单。 4.动、静脉穿刺部
