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1、1附件 1：食品生产许可证申请书填写说明 及示范文本一、填写说明1、封面 （1（ 产品类别及申证单元：填写细则中明确规定的产品名称，如饮料 瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）。（2（ 企业名称：填写企业营业执照或企业名称预先核准通知书上的企业名称（全称），并加盖公章。（3（ 住所：填写企业营业执照登记注册的住所或企业名称预先核准申请时填写的住所。（4（ 生产地点：填写企业所有实际生产场所的详细地址。（5（ 邮政编码：填写住所所在地的邮政编码。（6（ 联系人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名。（7（ 联系电话：填写有效的企业联系电话。（8（ 传真：填写有效的传真号码。（9（ 电子邮件：填写
2、有效的电子邮件地址。（10）申请日期：不用填写。2、企业基本情况（1（ 企业名称：填写企业营业执照或企业名称预先核准通知书上的企业名称（全称），应与企业公章、封面的填写一致。（2（ 食品生产许可证编号：首次申请（新办）不用填写。（3（ 法定代表人或负责人：以法人营业执照申请的企业，填写营业执照上的法定代表人；以负责人营业执照申请的企业，填写营业执照上的负责人，以企业名称预先核准通知书申请的企业，填写业主姓名。2（4（ 经济性质：有营业执照的的企业填写，填写营业执照上的公司类型。（5（ 营业执照编号：有营业执照的的企业填写，填写营业执照上的公司类型。（6（ 卫生许可证编号：有卫生许可证且在有效期
3、内、许可范围涵盖申报产品的企业填写，填写证书上注册的编号。（7（ 企业代码：有组织机构代码证书的的企业填写，填写证书上注册的编号。（8（ 建厂时间、企业总人数、专业技术人员数、占地面积、建筑面积、固定资产、流动资金：按企业实际情况填写；涉及金额，以万元为单位。（9（ 年产总值、年销售额、年缴税总额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况；涉及金额，以万元为单位；新投产，实际生产期未满一年的企业，该四项指标均填写“” 。（10）主导产品名称：填写企业生产销售的主导产品。（11）是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）：没有取得，填写“否” ；取得，填写“是 ”及证书号。（12（ 是否通过 HA
4、CCP 体系认证、验证（证书号）：没有取得，填写“否”；取得，填写“ 是”及证书号。3、申报产品情况（1（ 产品名称及其品种：详细填写实际申报产品名称、品种及规格，不够可附页（A4 纸），附页加盖公章。（2（ 产品执行标准：填写上述申报产品对应的执行标准（非卫生标准）。（3（ 项目总投资：项目总投资额。（4（ 批量投产时间：填写实际时间。（5（ （注册）商标：填写已注册的商标，未注册的，填写“ ”。3（6（ 商标注册号：填写已注册的商标注册号，未注册的，填写“ ”。（7（ 年设计生产能力：申证产品生产线设计能力。（8（ 年实际产量、生产值、年销售额、年 缴税总额、年利润：填写企业上一年度实际完
5、成情况；涉及金额，以万元为单位；新投产，实际生产期未满一年的企业，该四项指标均填写“” 。4、质量技术监督部门受理申请意见、核查组核查结论、市（地）质量技术监督部门审定意见、省级质量技术监督部门审定意见：企业均不填写。5、企业（集团公司、经济联合体）组织结构（1（ 企业组织结构概述：应采用组织机构图描述，并配有相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门、检验部门等企业的组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体之间的关系。不够可附页（A4 纸 ），附页加盖公章。（2（ 分公司、生产厂点名称、营业执照所在地、生产场所所在地：按照实际情况填写；没有则不填。6、企业主要负
6、责人员、工程技术人员一览表（1（ 企业主要负责人员、工程技术人员：指与生产该产品有直接关系的人员，主要包括：企业法定代表人、企业质量和技术负责人、负责产品开发设计、生产、工艺、采 购、设备管理、检验等的主管人员。其中，必须填写至少 2 名检验员。（2（ 职务栏：一般应填写担任的行政职务，如董事长、总经理、总工程师、车间主任、质量经理、采 购经理、 检验员、品控主管等。（3（ 职称栏：一般按工程技术人员职称资格证书填写，如工程师、高级工程师等；没有，填写“无”。（4（ 文化程度：填写博士、硕士、大学本科、大学专科、高中、中专、初中等；没有，填写“无”。4（5（ 专业：按其证书上填写；没有，填写“
7、无” 。7、企业主要生产设备、设施一览表（1（ 名称：对照产品生产许可证审查细则“必备的生产资源” 中“必备的生产设备”，填写企业实际具备的生产设备；一般按生产工艺流程顺序（即细则中列举顺序）填写；填写设备名称时不得填写俗名和别名，与细则列举生产设备名称不一致时，要同时注明细则对应的生产设备名称。（2（ 规格型号：指设备铭牌、说明书中表明的尺寸、规格、等级等；（3（ 数量：按企业实际所配备的生产设备、设施的数量填写；（4（ 完好状态：指设备的完好程度，一般分为完好、待修和报废三种。（5（ 使用场所：指设备、工装实际使用的场所或工序，如某车间、某工序等；（6（ 生产厂及国别：对国产设备，填写生产
8、企业的全称（中国）；对进口设备，可只填写国家名称；对自行设计、制造的设备，填写自制。（7（ 生产日期：按设备铭牌、合格证或说明书中标明的生产日期填写。（8（ 购置日期：按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工日期填写。8、企业主要原材料、包装材料一览表（1（ 主要原材料、包装材料：指申请取证产品生产所需要的原材料、包装材料，包括所使用的所有食品添加剂、加工助剂；（2（ 名称、规格型号：按所购的原材料、包装材料对应的产品标准规定的名称、规格型号填写；（3（ 年需要量：每年需要使用的数量；（4（ 标准名称和编号：指原材料、包装材料的产品名称和标准代号。5所采用的标准可以是国家、行业标
9、准、也可以是企业标准，但标准版本应为现行有效。 （5（ 生产厂及国别、生产许可证编号：填写原材料、包装材料的生产厂家全称及国别。使用的原材料、包装材料等如是已列入生产许可证管理目录的产品，则应使用已具备生产许可证得企业生产的产品，将生产许可证编号应填入此栏。使用的原材料、包装材料等为进口产品，则填写进口国名称即可。9、企业主要检测仪器、设备一览表（1（ 主要检测仪器、设备名称：对照产品生产许可证审查细则中“必备的出厂 检验设备 ”中的名称和顺序填写，如 实填写企业所具备的，只可多，不可少。（2（ 规格型号：按检测仪器、设备的规格型号填写。（3（ 精度等级：对检测仪器、设备所具备的精度等级填写，
10、如天平：要具体填写“0.1mg” ，而不能填写 “万分之一 ”。企业的无菌室面积：必须大于或等于 5 平方米。（4（ 数量：按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写。（5（ 完好状态：按检测仪器、设备的检定状态填写。（6（ 检定有效截止期：属于计量强检范围的检测仪器、设备，应按照现行有效的鉴定/检定证书上的检定有效截止日期填写。不属于此范围的，填写“”。（7（ 使用场所：按检测仪器、设备的实际使用场所填写，如在生产线或实验室使用。（8（ 生产厂及国别、生产日期、购置日期：填写同“ 企业主要生产设备、设施一览表”。注：申请书中不用填写内容项目，均划“” 。二、示范文本6食品生产许可证申请书（示
11、范文本）产品类别及申证单元 饮料瓶（桶）装饮用水（饮用纯净水）企业名称 北京某某饮用水有限公司 （盖章）住 所 北京市朝阳区育慧南路 3 号 生产地点 北京市朝阳区育慧南路 3 号 邮政编码 xxxxxx 联 系 人 xxx 联系电话 13456789000 传真 xxxxxxxx 电子邮件 申请日期 年 月 日7企 业 承 诺依据中华人民共和国行政许可法和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准
12、备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。5. 对申证产品的生产许可证审查细则已充分理解。6. 本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件实地核查和产品抽样发证检验，若无正当理由拒绝生产条件实地核查和产品抽样发证检验，愿承担一切后果。企业法定代表人或业主（签字）：（单位公章）年 月 日8企业名称 北京某某饮用水有限公司应与营业执照登记的企业名称一致食品生产许可证编号 （首次申请企业不需填写此项）法定代表人或负责人 与营业执照登记内容一致 经济性质 与营业执照登记内容一致营业执照编号
13、有效期内营业执照编号 卫生许可证 编号 有效期内卫生许可证编号企业代码 有效期内企业代码证编号 建厂时间 企业总人数 专业技术人 员数 占地面积 米 2 建筑面积 米 2固定资产（现值） 万元 流动资金 万元年产总值 万元 年销售额 万元年缴税金额 万元 年利润 万元主导产品名称 瓶装饮用水、瓶装饮用矿泉水、果蔬汁饮料企业基本情况是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）否是，证号是否通过HACCP 体系认证、验证（证书号）否是，证号产品名称及其品种 牌瓶装饮用纯净水产品执行标准 瓶装饮用水执行标准项目总投资 万元 （注册）商标批量投产时间 商标注册号 年设计能力 申证产品生产线设计能力 年
14、实际产量 申证产品上年度产量生产值 申证产品上年度产值 年销售额 申证产品上年度销售额申报产品情况 年缴税额 万元 年利润 万元质量技术监督部门受理申请意见年 月 日（印章）核查组核查结论：组长签名： 年 月 日市（地）质量技术监督部门审定意见 省级质量技术监督部门审定意见9年 月 日（印章） 年 月 日（印章）企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述（应采用组织机构图描述，并配有相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门、检验部门等企业的组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。 ）序号 分公司、生产厂点名称 营业执照所在地 生产场所所
15、在地 10企业主要负责人员、工程技术人员一览表序号 姓名 身份证号性别年龄 职务 职称文化程度专业12王李*男女3633总经理销售经理工程师无大学大专食品工程市场营销注：注明法定代表人、质量和技术负责人、生产负责人、采购负责11人等，必须填写至少 2 名检验员。企业主要生产设备、设施一览表序号 名称 规格型号 数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期12与设备名称一致粗滤设备多介质过滤器活性碳过滤器精滤设备5um 精密过滤器超滤设备18001200180012005um 3SPLUF-1201111完好完好完好完好生产车间生产车间生产车间生产车间广州 水处理科技有限公司(中国)广州 科技有限公司(中国)广州 科技有限公司(中国)广州 科技有限公司(中国)2001.02.202001.02.2020
