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1、 1 食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元 白酒 申请人名称 云南杜鹃王酒业有限责任公司 注册地址 云南省腾冲县界头镇永胜村 生产场所地址 云南省腾冲县界头镇永胜村 联 系 人 何元春 联系电话 0875513355 传真 08755133550 电子邮件 申请日期 2012 年 12 月 日首次申请 延续换证 变更（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写） 2 注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类别
2、及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式 3 份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 3 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1. 本申请人企业名称已经 预先核准、登
3、记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件 3 份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件 3 份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3 份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图 3 份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件 3 份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3
4、 份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3 份。8. 本 申 请 人 已 拥 有 必 要 的 专 业 技 术 人 员 、 管 理 人 员 。 附 一 览 表3 份 。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 4 申请
5、人签名/盖章：年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称或预核准名称 云南省杜鹃王酒业有限责任公司食品生产许可证编号QS530015013959（换证申请和扩项申请时填写）生产场所地址 腾冲县界头镇永胜村法定代表人或负责人 刘云廷 经济性质 有限责任营业执照编号（如有时）企业代码（如已设立时）主要管理和技术人员数生产厂房建成时间申请人基本条件汇总占地面积 米 2 建筑面积 米 2申证单元：白酒申证单元及食品品种明细散装 40%vol 米酒 散装 40%vol 糯米酒瓶装 450mL36%vol 糯米酒瓶装 450mL42%vol 糯米酒申请生产食品情况 执行食品安全 标准或企业标准
6、标准号：GB/T 10781.3-2006 (米香型)DB/T 92-2008(云南小曲清香型白酒 ) 5 GB/T 10781.3-2006 (米香型) 检验项目：感官（色泽和外观、香气、口味、风格） 、酒精度、总酸（以乙酸计） 、总脂（以乙酸乙酯计） 、乳酸乙酯、-苯乙醇、固形物DB/T 92-2008(云南小曲清香型白酒) 检验项目：感官（色泽和外观、香气、口味、风格） 、酒精度、总酸（以乙酸计） 、总脂(以乙酸乙酯计)、固形物、年设计能力 吨年实际产量（企业已设立时）吨 6 申请人治理结构职责 身份证（明）文件号码法定代表人 刘云廷刘云廷 533001196106146615 负责人
7、刘绍武刘绍武 53302319570510033x 李黎明李黎明 53030219541030701x 投资人刘云廷刘云廷 533001196106146615 李静李静 510106198010202985 何元春何元春 533023197303250019 刘绍武刘绍武 53302319570510033x 李伟李伟 530103195412221514 李远 533123198311240013 肖莉 422103197810204440 注：本表需附治理结构图。 7 申请人加工场所有关情况序号 申请人各生产场点、 工艺、工序名称 该生产场点、工艺、 工序所在地 该所在地有权使用 证明材
8、料1 原料 原料仓库 土地租赁合同2 辅料 原料仓库 土地租赁合同3 配料 酿酒间 土地租赁合同4 蒸粮 酿酒间 土地租赁合同5 扬凉 酿酒间 土地租赁合同6 加麸曲 酿酒间 土地租赁合同7 加水 发酵间 土地租赁合同8 入坛 发酵间 土地租赁合同9 糖化发酵 发酵间 土地租赁合同10 蒸酒 酿酒间 土地租赁合同11 基酒化验 化验室 土地租赁合同12 勾调 勾调间 土地租赁合同13 储存 储存间 土地租赁合同14 抽样检验 化验室 土地租赁合同15 灌装 灌装间 土地租赁合同16 包装 包装间 土地租赁合同17 仓库 成品仓库 土地租赁合同注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要
9、求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。 8 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称 规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明1 汽水两用锅炉LSG0.096-0.04-A1 酿酒间 四川省乐山市长江锅炉有限公司2011年 5月完好 购置2 蒸粮甄 直径 1.3m深度 1.4m1 酿酒间 完好 购置3 蒸酒甄 直径 1.3m深度 1.4m1 酿酒间 完好 购置4 冷却池 长 3m 宽 1.5m高 1.5m 1 酿酒间完好5 清水池 长 1.5m 宽1.4m1 酿酒间 完好6 泡米池 长 1.4m 宽1
10、.4m1 酿酒间 完好7 污水池 长 1m 宽 1.4m 1 酿酒间 完好8 拌料床 长 2.4m 宽1.4m1 酿酒间 完好9 扬凉槽 长 3.1m 宽2.2m1 酿酒间 完好10 储酒缸 容量 1000kg 36 储存间 完好 购置11 不锈钢勾兑罐容量 3000kg 勾调间 完好 购置12 硅藻土过滤机GL-250 过滤房 温州龙湾沙城环球精滤机厂2005年 7月完好 购置 9 13 灌装机 GS12MK 1 灌装间 浙江省瑞安市宝利达机械厂2007年 7月完好 购置14 不锈钢储酒罐容量 8000kg 3 半成品仓库完好 购置15 发酵缸 容量 25kg 335 发酵间 完好 购置 1
11、0 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类别序号名 称型号规格精度等级数量检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期1 台式干燥箱DG/20-002A 1 化验室沪南电炉烤箱厂2000 年8 月2 台秤 TGT-500A 级 1 2014年 9月 11日化验室 昆明市衡器厂 2013 年3 月3 机械分析天平TG328A 3级1 2014年 9月 11日化验室 上海精密科学仪器有限公司2001 年9 月4 分析天平配套砝码F2 等级 F2 等级1 2014年 9月 11日化验室 上海精密科学仪器有限公司2001 年9 月5 可见分光光度计721 级 1 2014年 9月 11日化验室 上海
12、精密科学仪器有限公司2000 年3 月自行购置的仪器、设备6 电热蒸馏水器HS-2-51 化验室 上海申光仪器仪表有限公司2000 年11 月以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写1 台秤 TGT-500A 级 1 2014年 9月 11日化验室 昆明市衡器厂 2013 年3 月委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备2 机械分析天平TG328A 3级1 2014年 9月 11日化验室 上海精密科学仪器有限公司2001 年9 月 11 3 分析天平配套砝码F2 等级F2 等级 1 2014年 9月 11日化验室 上海精密科学仪器有限公司2001 年9 月4 可见分光光度计721 级 1
13、 2014年 9月 11日化验室 上海精密科学仪器有限公司2000 年3 月 12 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序号姓名 身份证号性别年龄职务 职称文化程度、专业负责领域工序1 刘云廷 533001196106146615 男 53 董事长 研究生2 何元春 533023197303250019男 41 总经理 研究生 公司管理3 刘绍武 53302319570510033x 男 57 厂长 高级调酒师 大专 酒厂管理4 段应来 53302319720626016x 女 42 会计 从业资格证 大专 会计5 董玲波 533023197406102123 女 40 出纳 大专 出纳6
14、 李黎明 53030219541030701x 男 60 生产负责人 高级工程师 本科 勾调7 王玉林 533023198711252114 男 26 销售主管 大专 销售8 刘安辉 13 企业主要原材料、包装材料一览表序号 名称 规格型号 年需要 量（单位） 执行标准代 号 生产厂及国别、生产许 可证编号*1 大米 GB1394-20092 糯米 GB1394-20093 水 GB57494 酒瓶5 瓶盖6 标签7 纸箱8 硅藻土 MH-1#（粗） GB14936-2012 腾冲县助滤剂厂 滇 XK13-217-00017*：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。 14 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本序号 质量安全管理制度 相应文本编号 15 云南杜鹃王酒业有限责任公司组织机构图董事长总经理生产部 销售部 采供部 质检部 财务部 人事部董事会化验室仓库售后服务生产车间 1
