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1、合理处理阿片类药物不良反应随着肿瘤治疗回归理性在重视肿瘤治疗疗效的同时,也关注肿瘤患者的生活质量,控制癌痛越来越受到医务人员的重视。许多肿瘤患者,尤其是晚期肿瘤患者,接受以吗啡为主的“三阶梯”癌痛治疗可使疼痛症状缓解。然而在治疗过程中,往往会出现阿片类药物的不良反应,主要有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒和排尿困难等,其中消化道不良反应最常见,而便秘是终身不耐受的不良反应。如何预防和处理消化道不良反应,尤其是便秘,是阿片类药物镇痛治疗过程中至关重要的部分,是成功控制癌痛的关键步骤之一。便秘处理原则所谓便秘,它不是一种疾病,而是一种症状。其主要表现为大便次数减少,间隔时间延长;或次数正常,
2、但粪质干燥,排出困难;或粪质不干,但排出不畅。可伴有腹胀、腹痛、食欲减退、嗳气、反胃等。采用强阿片类药物治疗癌痛时,便秘是最常见的不良反应,其原因除了与患者饮食习惯改变、活动减少之外,还包括阿片类药物直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体从而抑制肠蠕动。在用阿片类药物控制癌痛时,应加强便秘高危因素评估:详细评估治疗前患者肠道功能;了解联合用药情况;评估饮食习惯和全身活动状况。应加强患者和家属宣教,积极预防并干预处理便秘,可轮替使用不同种类通便药物,必要时联合应用不同作用的导泻药物。对于预防无效的便秘治疗,一般主张加强刺激性泻药用药量,或联合软化剂、渗透性泻剂;对于严重便秘可考虑灌肠。值得重视的是便秘不仅
3、出现在用药初期,而且持续于整个治疗过程。因此,便秘治疗也应贯穿于整个疼痛治疗过程,可采用持续治疗、间断冲击治疗相结合的模式。便秘处理实例患者女性,76岁,卵巢癌腹腔广泛转移。由于疾病进展,患者腹部持续胀痛并逐渐加重,伴腹胀、食欲减退,进食后腹痛、腹胀症状加重,排气、排便后症状可缓解。患者平时有便秘史,每23天排便一次,粪质干硬,排出困难。分析对于这样的晚期肿瘤癌痛患者,首先进行疼痛评估(原因、类型、程度)。患者为肿瘤压迫和转移所致腹腔内脏型重度疼痛,需要进行规范的强阿片类药物治疗。其次评估阿片类药物治疗可能出现的不良反应。患者为恶心、呕吐和便秘高危人群,其主要原因包括:肿瘤压迫,腹腔广泛转移所
4、致肠腔粘连,肠蠕动减慢,有便秘史数年;口服吗啡,直接抑制肠蠕动;患者进食量少,特别是高纤维食物,主要以无渣半流质为主;患者身体虚弱,活动明显减少,以卧床为主,腹部和骨盆肌肉无力,排便困难。应对措施应通过以下措施加强对便秘预防和处理:加强患者和家属宣教;增加水份和高纤维食品摄入,建议患者多饮水和果汁,每天早晨空腹饮200ml温开水,多进含有高纤维食品;适当加强活动(如步行),每天进行腹部按摩被动运动,早晚各一次,每次10分钟,以促进肠蠕动;养成良好的排便习惯,如有便意即可进行排便;加强胃、肠蠕动治疗,每8小时口服甲氧氯普胺,同时预防恶心、呕吐;加强通便药物预防,建议每天早晨口服少量刺激性泻药,交
5、替服用酚酞、番泻叶、麻仁胶囊、比沙可啶等。由于加强了预防干预,患者基本保持排便通畅,每23天排便1次,粪质软,无排便困难。随着患者镇痛治疗的延续,吗啡剂量逐渐递增,患者在整个治疗过程中出现阵发性排便困难,最长时间为7天,给予患者2种通便药物联合治疗,即比沙可啶肠溶片联合硫酸镁口服液冲击治疗,便秘症状再次缓解。链接:导泻药物分类容积性导泻药 (膨胀性):代表药物为甲基纤维素、卵叶车前果壳,适用于慢性便秘。刺激性导泻药:代表药物为蒽醌类(番泻叶、比沙可啶、大黄、芦荟、决明子)、联苯酚类(酚酞),起效快,适用于急性便秘。渗透性导泻药:代表药物为聚乙二醇4000、乳果糖、镁盐,其中矿物盐起效快,适用于急性便秘,乳果糖类适合于慢性便秘。胃肠动力剂:代表药物为西沙必利,适用于慢性便秘,但起效慢。润滑性导泻药:代表药物为甘油、蜂蜜、多库酯钠,适用于慢性便秘。