血液透析(滤过)治疗知情同意书(2020年版血液净化标准操作规程)

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1、 住院号 诊断: 血管通路: 一、血液透析(滤过)能有效清除身体内过多的水分和毒素,是治疗急性和 慢性肾衰竭等疾病的有效方法。患者因病情需要,需进行血液透析(滤过)治 疗,若不及时进行该治疗可能延误病情,进一步增加风险,严重时甚至危及生 命。 二、血液透析(滤过)治疗时,需要将患者血液引到体外,通过透析或滤 过等方法清除水分和毒素,经处理后的血液再回到患者体内,具有发生经血传 播传染病的风险,需要定期检测相关疾病生物标志物。 三、血液透析中心室人员密集场所,患者长期往返于社区和医院,具有发 生呼吸道感染或传染性疾病的风险。 四、治疗前需要建立血管通路,包括中心静脉导管、自体动静脉内瘘及移 植血

2、管内瘘等,长期使用可发生阻塞和感染。 五、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固,需要在透析前和透析过程 中注射肝素等抗凝药物,具有发生出血事件的风险。 六、即使经过充分的血液透析(滤过)治疗,也只能替代部分肾脏功能, 长期血液透析患者会出现血压异常、贫血、骨矿物质代谢异常、感染、肿瘤、 心脑血管意外等多种并发症,影响患者的生活质量和预期寿命。 七、血液透析过程中和治疗间期存在下列医疗风险,可能造成严重后果, 甚至危及生命: 1.低血压、心力衰竭、心肌梗死、心律失常及脑血管意外等。 2.经血传播的传染病如病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等,以及呼吸道感染 或传染性疾病。 3.透析器破膜、漏血,透析器及管路凝血。 4.空气栓塞。 血液透析(滤过血液透析(滤过)治疗知情同意书)治疗知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 岁门诊号: 1 5.透析失衡综合征和电解质酸碱平衡紊乱。 6.溶血、发热。 7.消化道出血、脑出血。 8.肝功能异常。 9.过敏反应。 10.其他。 患者和/或其代理人已接受上述医疗风险告知,并同意接受血液透析(滤 过)治疗。 患者签名 告知医师签名 患者代理人签名 代理人与患者关系 日期年月日 日期年月日 此件一式三联,一联存入患者病历,二联存血液透析室(中心),三联交由患 者保存。 2

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