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1、住院患者身体约束护理 1 范围范围 本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除。 本标准适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行。 2 规范性引用文件规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T 3672015 医疗机构消毒技术规范 3 术语和定义术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 身体约束身体约束 physical restraint 使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自
2、由活动和（或）触及 自己身体的某部位。 3.2 最小化约束最小化约束 minimizing restraint 最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动。 3.3 约束替代约束替代 restraint alternative 可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。 3.4 约束用具约束用具 restraint device 用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。 4 缩略语缩略语 下列缩略语适用于本文件。 GCS：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale） RASS：Richmon
3、d 躁动镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale） 1 5 基本要求基本要求 5.1 应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。 5.2 应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。 5.3 约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。 6 约束评估约束评估 6.1 应评估患者是否需要约束（见附录 A）。 6.2 应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实 施约束，再行告知。 6.3 应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具（见附录B）。 7 约束实施约束实施 7.1 约束时
4、应执行查对制度，并进行身份识别。 7.2 约束用具的使用应遵循产品使用说明。 7.3 保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳 12 横指为宜，约束部位应给予 皮肤保护。 7.4 约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上。 7.5 约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位。 7.6 应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。一旦出现并发症，及 时通知医师。 7.7 记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。 8 约束解除约束解除 8.1 约束约束解除指征解除指征 a）患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击
5、、拔管行为或 倾向； b）患者深度镇静状态、昏迷、肌无力； c）支持生命的治疗/设备已终止； d）可使用约束替代措施。 8.2 如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录。 8.3 约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具使用后应按 产品说明书处理，并符合 WS/T 367 要求。 2 附附 录录 A （资料性附录）（资料性附录） 约束前评估内容约束前评估内容 A1. 意识状态意识状态 评估内容评估内容 评分评分 运动能力 6 分 按吩咐运动 5 分 对疼痛刺激产生定位反应 4 分 对疼痛刺激产生屈曲反应 3 分 异常屈曲（去皮层状态） 2 分 异常伸展（去
6、脑状态） 1 分 无反应 语言能力 5 分 正常交谈 4 分 胡言乱语 3 分 只能说出单词（不适当的） 2 分 只能发音 1 分 不能发音 睁眼能力 4 分 自发睁眼 3 分 能通过语言吩咐睁眼 2 分 通过疼痛刺激睁眼 1 分 不能睁眼 注：总分 15 分：正常清醒；1214 分：轻度意识障碍；911 分：中度意识障碍； 48 分：昏迷；3 分：深昏迷 A2. 肌力肌力 0 级：肌肉无任何收缩，完全瘫痪 1 级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作 2 级：肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起 3 级：肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力 4 级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但
7、未达到正常 5 级：肌力正常，运动自如 注：肌无力指肌力分级级 A3. 行为行为 有攻击性（+4 分）：有暴力行为 非常躁动（+3 分）：试图拔出管道 躁动焦虑（+2 分）：身体剧烈移动，无法配合治疗 不安焦虑（+1 分）：焦虑紧张但身体轻微移动 清醒平静（0 分）：清醒自然状态 3 昏昏欲睡（-1 分）：没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 轻度镇静（-2 分）：无法维持清醒超过十秒 中度镇静（-3 分）：对声音有反应 中度镇静（-4 分）：对身体刺激有反应 昏迷（-5 分）：对声音及身体刺激都无反应 A4. 治疗治疗/设备设备 治疗治疗/设备类型设备类型 内容内容 支持生命的治疗/设备 颅内
8、压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T 管、耻骨上导尿管（膀 胱造瘘），气管插管/切开导管、机械通气，三腔二囊管，肺动脉导 管、临时起搏器、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外膜肺氧合管路、 连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉 导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物（血管活性药物）等 非支持生命的治疗/设备 留置普通引流管、直肠造瘘袋/肛管、胃造口引流管，氧气面罩或鼻 导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带，鼻胃管、气囊导尿管， 外周静脉置管等 4 附附 录录 B （资料性附录）（资料性附录） 约束约束方式和方式和用具用具的选择的选择 患者情况患者情况 约束方式约束方式 约束用具约束用具 患者有抓伤、自行拔管等行为 上肢约束 约束带、约束手套 患者躁动、有攻击性行为 四肢约束 约束带 患者使用支持生命的治疗/设备、 且有 躁动和攻击性行为 同时行四肢和躯体约束， 禁止约束头、颈部 约束带、约束衣、约束背心 5
