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1、,1,2,3,4,5,6,7,8,9,营养性维生素D缺乏性佝偻病,rickets of vitamin D deficiency,苏州市立医院东区儿科 徐亮 副主任医师,10,目的要求,1.了解维生素D的来源及其生理功能 2.熟悉维生素D缺乏性佝偻病的病因 3.掌握本病的发病机制、临床表现及 其诊断 4.熟悉本病的鉴别诊断,11,一、概述 summary,营养性维生素D缺乏性佝偻病是一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要由于儿童体内维生素D不足造成钙、磷代谢紊乱，引起生长着的长骨干骺端和骨组织钙化不全而致骨骼病变 。 成人维生素D不足使成熟骨矿化不全，造成骨质软化症。,12,一、概述
2、summary,发病年龄：婴幼儿,特别是小婴儿。 地区：北方患病率高于南方。 流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度。,13,是体内钙内稳态的最重要的生物调节因子之一。,二、维生素D的生理功能 physiological activities of vitamin D,14,维生素D的来源,皮肤中7-脱氢胆固醇,紫外线,296-310nm,胆骨化醇( D3 )为人类VitD的主要来源,外源性VitD,动物性食物: D3,植物性食物: D2 麦角固醇麦角骨化醇D2,酵母,内源性VitD：,15,日光皮肤合成,出生,VitD来源,天然食物,满足生后一段时间,含量少,主要来源,16,（一）维生素D的
3、来源 三个来源,1、母体-胎儿的转运 胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，胎儿体内25-（OH）D3的贮存可满足生后一段时间的生长需要。,17,2、外源性：由摄入的食物中获得， 食物中的维生素D在胆汁的作用下， 在小肠刷状缘经淋巴管吸收。 （1）动物性食物：肝、蛋、乳等含 有维生素D3。 （2）植物性食物：植物油、酵母中 含有麦角固醇经过日光中的紫外线照 射后变成麦角骨化醇，即维生素D2。 才能被人体吸收。,18,3、内源性 皮肤的光照合成 人体、动物皮肤中的7-脱氢胆固 醇经过日光中的紫外线照射后变成胆 骨化醇，即内源性维生素D3。皮肤合 成的维生素D3，直接吸收入血。,19,维生素D2、维生
4、素D在人体 内均无生物活性，必须在体内经过两次羟化作用才能发挥生物效应。,20,（二）维生素D的转化,首先，维生素D经维生素D结合 蛋白（DBP）运至肝脏，在肝细胞 微粒体、线粒体中的25-羟化酶的作 用下生成25-羟维生素D（25-OHD）， 这是维生素D在人体血循环中的主要 存在形式，常作为评估个体维生素D 营养状况的检测指标。它具有一定 的生物活性，但作用较弱。,21,维生素D的转化,食物中摄取,皮肤合成,维生素D,25-(OH)D,1,25-(OH)2D,肝,肾,25-羟化酶,1-羟化酶,22,其后，25-OHD与-球蛋白结合 被运至肾脏，在近端肾小管上皮细胞 线粒体中的1-羟化酶的作
5、用下生成 1,25(OH)2D。它具有很强的生物活性， 是25-OHD的100-200倍，进入血循环， 作用于靶器官（肠、骨、肾），发挥 其生物效应。,23,24,（三）1,25(OH)2D的生理功能,1、对肠的作用:促进小肠粘膜细胞 合成钙结合蛋白（CaBP）肠道吸 收钙、磷增加。,2、对骨的作用:促进成骨细胞的增 殖、碱性磷酸酶的合成，促进骨样组织成熟和钙盐沉积构成骨实质；促使间叶细胞分化为成熟破骨细胞，发挥其骨质重吸收效应。,25,低磷血症直接促进25-(OH)D1,25(OH)2D；高磷血症则抑制25-(OH)D 1,25(OH)2D。3、甲状旁腺素（PTH） PTH促进1-羟化过程1
6、,25(OH)2D合成。,26,（四）维生素D代谢的调节,1、自身反馈作用 1,25(OH)2D血浓度达到一定水平，通过负反馈机制抑制肝、肾的羟化过程。,2、钙、磷 低钙血症刺激PTH分泌 1,25(OH)2D合成血钙； 高钙血症，降钙素分泌，抑制肾小管 羟化1,25(OH)2D；,27,3、对肾的作用：增加肾小管对钙 磷的重吸收，减少尿P排出，使血 磷浓度提高，有利于骨的钙化 作用。,28,三、病因 etiology,（一）围生期维生素D不足,（二）日照不足,（三）生长速度快，需要增加,（四）食物中补充维生素D不足,（五）疾病因素,（六）药物影响,29,四、发病机制 pathogenesis
7、,维生素D缺乏肠道吸收Ca、 P，低钙血症甲状旁腺功能代偿 性亢进甲状旁腺素分泌。一方面， 动员骨钙释出血清Ca浓度维持在 正常或接近正常水平；另一方面， 抑制肾小管重吸收磷（P）尿P排 出血P。,30,四、发病机制 pathogenesis,然后，血中CaP（钙磷乘 积为每分升血清中钙磷mg数相乘值、 正常值40）骨样组织因钙化过程 发生障碍而局部堆积、成骨细胞代偿 增生、碱性磷酸酶（AKP）分泌 一系列佝偻病临床症状、体征、血生 化改变。,31,维生素D缺乏,肠道吸收钙、磷减少,血钙降低,甲状旁腺,肾小管重吸收磷减少,PTH分泌增加,PTH分泌不足,破骨细胞作用加强,血钙不能恢复正常,低血
8、磷,骨重吸收增加,手足搐搦症,钙、磷乘积降低,血钙正常或偏低,骨矿化受阻,佝偻病,二、发病机制,32,五、病理 pathology,（一）正常骨的生长发育,骨的发育有两种方式： （1）软骨成骨，在长骨骺端进行， 使骨增长； （2）膜性成骨，在骨干皮质和扁平 骨骨膜内进行，使骨增粗。,33,在组织学上，长骨骨骺软骨从骨骺向骨干依次分 为以下5层：1、软骨细胞静止层； 2、软骨细胞增生层 ； 3、成熟、肥大软骨细胞层； 4、软骨细胞退化层； 5、成骨区 。,34,正 常 骨 干 骺 端 生 长 板 模 式 图,35,（二）病理,维生素D缺乏性佝偻病时细胞外液中Ca、P浓度不 足，CaP40骨钙化过
9、程受阻骨骺骨样组 织堆积临时钙化线失去正常的形态，成为参差不 齐的阔带，骺端增厚、向两侧膨出形成临床所见 的肋骨“串珠”，“手、足镯”。,36,扁骨、长骨骨干皮质膜性成骨 同样发生障碍。颅骨骨化障碍表现 为颅骨变薄、软化；颅骨骨样组织 堆积方颅；骨干骨皮质被骨样组 织替代，骨膜增厚，骨质疏松，易 受肌肉、韧带牵拉和重力影响弯 曲畸形，甚至病理性骨折。,37,六、临床表现 clinical manifestations,（一）初期（早期） 1、症状非特异性神经精神症状。 2、体征枕秃。 3、血生化检验血Ca血P AKP正常或稍PTH 血清25-（OH）D3。 4、骨骼X线正常或临时钙化带稍 模糊
10、。,38,39,40,（二）活动期（激期） 1、骨骼系统改变 （1）头部 颅骨软化 前囟闭合延迟 方颅 出牙延迟 （2）胸部 佝偻病串珠 鸡胸 郝氏沟 漏斗胸,41,42,43,（3）四肢 腕、踝畸形 佝偻病手、足镯 下肢畸形 膝内翻（O形腿） 膝外翻（X形腿） （4）脊柱畸形 脊柱后突或侧弯。 （5）骨盆 扁平骨盆。,44,45,46,47,48,49,50,2、全身肌肉松弛 （1）原因低血磷导致肌肉糖代谢 障碍。 （2）表现全身肌肉松弛、乏力， 肌张力降低，坐、立、行均较正常 晚，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。,3、其它 脑发育受累，表情淡漠，语言发育迟 缓，条件反射形成缓慢；免疫力低下，
11、 易感染。,51,4、血生化检验: 血清Ca稍;血清P;AKP; PTH；血清25-（OH）D3。 BALP ,5、骨骼X线检查 （1）骨骺端临时钙化带消失，呈杯 口状、毛刷样改变； （2）骨骺软骨带增宽2mm。 （3）骨质稀疏，骨皮质变薄，可有 骨干弯曲畸形或青枝骨折。,52,正常上肢长骨X线,佝偻病上肢长骨X线,53,（三）恢复期 1、经治疗和日光照射后，临床症状 和体征逐渐减轻、消失，精神活泼， 肌张力恢复。 2、血生化检验：血清Ca、P逐渐恢 复正常，AKP约需12个月恢复 正常。 3、骨骼X线：治疗23周后即有改 善，临时钙化带重新出现，逐渐致 密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。,54,
12、逐渐恢复正常,恢复正常,55,（四）后遗症期 1、多见于2岁的儿童。 2、无任何临床症状。 3、血生化检验、骨骼X线检查正常。 4、遗留有不同程度的骨骼畸形。,56,七、诊断 diagnosis,（一）依据：根据临床症状、体征、 血生化检验、骨骼X线检查则可诊断。,（二）早期诊断 血清25-OHD3在早期即明显降低，是可靠的诊断标准。正常值：11 60ng/ml。,57,八、鉴别诊断 differential diagnosis,（一）先天性甲状腺功能低下 1、智力明显低下 2、特殊面容 3、身材矮小 4、血生化检验：血Ca、P、AKP均 正常；血T4，TSH。 5、骨骼X线检查：骨龄落后，骨
13、化 中心出现迟延。骨骼钙化正常。,58,59,（二）软骨营养不良 1、病儿外貌给人印象是“成人的躯 干、小孩的四肢” 。 2、手指短粗，五指平齐。 3、特殊姿式。 4、智力正常。 5、血生化检验：血Ca、P正常。 6、骨骼X线检查：长骨短粗弯曲， 干骺端变宽，呈“喇叭口”状，但轮廓 光整。,60,软骨发育不良：头大、前额突出,61,（三）粘多糖病 1、身材矮小，上部量下部量正 常。 2、智力低下或正常。 3、特殊面容浓眉大眼特丑陋、颈 短。 4、骨X-ray表现飘带肋、鸟喙样腰 椎、小提琴样蝶鞍。,62,63,（四）脑积水 1、头围和前囟进行性增大。 2、颅内压增高前囟饱满，骨缝 分离，颅骨叩
14、诊有破壶音。 3、重症表现“落日眼”。 4、头颅B超和CT检查可做出诊断。,64,脑积水：前囟进行性增大,65,（五）与其它病因所致的佝偻病鉴别 1、低血磷性抗维生素D佝偻病 （1）年龄：1岁以后开始发病， 23岁仍有活动性佝偻病的表现。 （2）血生化检验：血Ca多正常， 血P，尿P。 （3）治疗：对常规维生素D治疗剂量 无效，必须应用大剂量的维生素D或 1,25-(OH)2D3同时口服磷制剂。,66,2、维生素D依赖性佝偻病 型：肾脏1-羟化酶缺陷。 型：靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷。 （1）可发生于1岁以内婴儿。 （2）重症佝偻病表现，生长发育迟 缓，牙釉质发育不良。型脱发。 （3
15、）化验：血Ca、血P、 AKP，型有高氨基酸尿症。 （4）治疗：终身用大剂量维生素D3， 最好补充1,25-(OH)2D3。,67,3、远端肾小管酸中毒 （1）身材矮小，骨骼畸形显著。 （2）多尿、碱性尿，尿PH持续6。 （3）代谢性酸中毒。 （4）化验：血Ca、血P、血K+、 血Cl-。 （5）治疗：纠正酸中毒和其它电解质 紊乱，可口服NaHCO3。,68,4、肾性佝偻病 （1）幼儿后期症状逐渐明显，形成 侏儒状。 （2）化验：血Ca、血P、AKP 正常、氮质血症。 （3）治疗：改善肾功能，应用大剂 量维生素D3 或1,25-(OH)2D3。,69,5、肝性佝偻病 肝功能不良25-OHD生成
16、障碍。 若伴胆道阻塞，可影响维生素D 吸收，且由于钙皂形成进一步抑制钙 的吸收。 急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏 或其它肝脏疾病时，循环中的25-OHD 明显减少，出现低钙、抽搐和佝偻病 的征象。,70,九、治疗treatment,（一）口服法 维生素D 50100g（20004000IU） /日或1,25-(OH)2D3 0.52g/日，视临 床和骨骼X线改善情况1个月后改为维 生素D预防量，10g（400IU）/日。,（二）肌肉注射法 适应症：重症佝偻病有并发症或不能口服者。维生素D 2030万IU/次，im，一次即可，3个月后口服预防量。,71,（三）后遗症期 有严重骨骼畸形的患儿可考虑外
