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1、导管相关性感染,据研究导管相关性感染的发生率5%30%，导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20%30%，居院内感染第三位。在美国，每年院内血液感染约超过20万例，其中90%与中心静脉导管有关。在ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出2030倍。导管相关性感染不仅威胁着病人的安全，也给临床医疗护理带来不良后果。,现状,2,内 容,3,导管相关性感染的定义,导管相关性感染(catheter - related infections ,CRI )是发生在病人的血管内放置导管，并除外由其他部位的感染所致，其导管的尖端采用半量法在琼脂培养基上有15个菌落数，临床表现为发热，寒战，红肿，导管周
2、围有脓性分泌物。,4,常见血管内导管类型 外周静脉导管 外周动脉导管 中心静脉导管 中心动脉导管 PICC导管,5,感染类型,导管病原菌定植 局部感染 导管相关性血液感染 输液相关性血液感染,常见类型,6,导管病原菌定植 是插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌15个菌落数，或定量培养病菌浓度103/ml； 局部感染表现为插管部位皮肤有红肿、压痛或浓性分泌物。 导管相关性血液感染是导管定量或半定量培养和其他静脉血培养分离到相同的病原菌，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源。 输液相关性血液感染 输液和经其他部位静脉血分离出相同病原体，且无其他感染来源者,7,临床诊断,初步
3、诊断:符合下列情况之一 1.发热38，无其他原因解释. 2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除理化因素外）； 3.静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝织炎）；,8,病原学诊断： 导管尖端培养或血培养分离出有意义的病原微生物,9,发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行致皮下导管 导管接口部位感染 经血行污染导管端口 输液污染,10,中心静脉导管相关性感染 （Central Venous Catheter-related Infection，CVC-RI）,11,中心静脉导管相关性感染因素,1.导管类型 2.置管的位置 . 3.导管留置时间 4.患者的因素 5.置管期间的护理水平
4、 6.全肠外营养,12,导管类型 导管材料可以影响血栓形成和微生物的附着，使用聚乙烯导管时，其血栓性静脉炎的发生率为70%,柔软的硅胶和聚氨酯类导管更少形成血栓。 与单腔导管相比双腔三腔更易引起导管相关性感染。,13,置管的位置 目前三种常用的中心静脉置管途径中CVC-Ri 的发生 ： 股静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管 股静脉插管CVC-RI发生率高达68.2%，颈内静脉22.78%，锁骨下静脉仅为9.19%。,14,股静脉邻近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴分泌物、尿液、粪便污染；腹股沟区皮肤凹凸不平，导致穿刺点密闭性较差，且股静脉血流慢，红细胞、血小板易发生聚集形成血栓，成为细菌侵
5、入后的培养基 颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，敷料易错位或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染。 建议需要中心静脉留置导管的病人，最好选用锁骨下静脉.,15,导管留置时间 随着置管时间的延长，导管相关性感染的发生率也随之增高。 通常留置深静脉置管病人可延至14天，而且相 对安全。 尽量减少导管留置时间，达到治疗目的即可停用。,16,患者的因素 严重的基础疾病、免疫功能低下、低蛋白血症等使中心静脉相关性感染的发生率明显增加,17,全肠外营养 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良好培养基
6、，若将受污染的药液经中心静脉导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，且由于导管这个异物的存在，细菌不会被机体的免疫系统完全清除，很难被抗菌药物所杀灭，所以易引起导管相关性感染。,18,护理水平 手卫生 ；中心静脉置管护理的无菌操作；更换敷料；加强穿刺部位皮肤的观察；妥善固定、保持导管通畅等等,加强培训,19,预防措施,1.导管类型 的选择. 2.置管位置的选择 3.导管留置时间 长短. 4.患者的因素. 5.深静脉导管的护理.,20,护理对策,置管的护理 留置中心静脉导管期间的护理 拔管的护理,21,进行中心静脉导管操作前必须严格按照规定洗手：如对穿刺点触诊前后，调整导管前后，更换敷料前后，使
7、用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后。Category A 即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。Category A,Company Logo,手卫生,22,置管的护理 1.严格执行无菌技术操作是预防CVC-RI的关键， 操作者应严格洗手后戴帽子、口罩、无菌手套、铺消毒治疗巾，有条件者穿无菌衣，并保持环境清洁，减少人员流动及操作环节，缩短穿刺时间，提高一次性穿刺成功率。,23,2. 穿刺成功后妥善固定，并记录留置时间，进管的深度或外露长度，备以后观察。 3.穿刺成功后，均应局部加压15 min以上是防止皮下血肿形成的关键。,24,25,加强交接班,交接导管置入的深度、置管时
8、间； 交接导管是否通畅； 交接穿刺处有无红、肿、热、痛； 敷贴有无渗血、污染等； 检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉等及时处理。,26,合理更换敷料,置管术后第一天应常规消毒更换敷料，随后置管期间更换以2天为宜，在ICU可24 h更换1次。但有渗血及敷料污染应及时换药；患者出汗多、敷料松动须及是更换。 提倡使用棉质敷料 杨晓春认为棉质纱布敷料优于无菌透明贴膜. 经对比研究提出，导管周围皮肤使用1%碘伏的棉质敷料(1cm1cm)覆盖后,再加无菌透明薄膜，能使穿刺处伤口48小时甚至更长时间保持无菌，预防CVC-RI效果好。,27,加强导管接头的护理,导管末端连接的肝素帽和可来福接头保护不当
9、而被污染，或连接输液器时消毒不严、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。为避免接头污染： 输液前用0.5%的碘伏严格消毒，范围包括肝素帽、可来福顶端及周边，然后再连接输液器，并用无菌小方巾包裹固定，24小时更换小方巾一次； 尽量减少输液旁路的操作，研究发现，增加一个附加连接装置污染的发生率几乎加倍（0.78%）。 输液装置每24小时更换一次，肝素帽35天更换一次。,28,营养液的配制和使用,严格营养液的配制 营养液应在层流操作台进行严格无菌配制。 营养液应现配现用，配制后24小时内输完，输注时使用过滤器。万虹认为，用1.2m孔径的终端过滤器能有效阻拦细菌及真菌，有一定的预防感染作用，且不影响输
10、液。 单腔深静脉导管营养液的输注在最前面，多腔深静脉导管营养液要单独输注。,29,防止血栓形成,导管内血栓形成是发生CVC-RI的重要危险因素，它使血流中的菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染。 1. 应尽量避免自中心静脉导管采血和输血，以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管腔内； 2. 输液过程加强巡视，防止导管受压、打折或输液器与导管接头脱开造成导管内回血凝固；,30,3. 长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时应每68小时用生理盐水冲管一次； 4. 每次测量中心静脉压后，要用生理盐水冲管，测量时间不宜过长； 5. 每日输液结束后用生理盐水冲管后，再用125U/ml肝素钠盐水作正压
11、封管。,31,穿刺点观察,早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动态观察有无局部感染症状或全身症状。 如果患者置管部位有触痛、不明原因发热、其他提示局部或原发性血源感染的临床表现时，应拆开敷料，彻底检查置管部位。 鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的不适感。 护理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换敷料的日期和时间。,32,拔出导管的护理 拔管时使用无菌注射器连接导管，边抽吸边拔管，以防导管末端附着的血栓脱离形成新的栓塞，拔管后按压穿刺点15 min以上、血滤双腔导管穿刺处压迫0.51 h至不出血，消毒皮肤，无菌敷料覆盖，必要时留置导管前端做细菌
12、学培养。,33,谢谢你的聆听,34,从置管第8天起，予以深静脉血培养及导管尖端细菌培养，每日一次，直至结果阳性为止，在8-14天随机抽查置管病人血培养，阴性率100%，第15天培养阳性率5 .8%，第16天阳性率11.7%，第17天阳性率21.5%，第18天阳性率35%，第19天阳性率23%。,相关研究,35,推荐意见 1.当怀疑导管相关性感染而拔出导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。 2.当怀疑导管相关性感染又不能拔出导管时，应同时取外周静脉血与中心静脉血进行培养，若定量培养中心静脉导管的样本菌落数大于外周静脉血培养菌落数的5倍及以上的，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2小时，可以诊断为导管相关性血液感染 。,36,正确的配置肝素封管液 对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的。邓华琼等研究提示125.0 U/ml肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。 肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓度，如体外循环术后患者肝素液浓度要低，血液高凝状态可较高，有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素250 U/ml）1520 ml封管效果较好。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水q8 h封管1次。,Company Logo,37,
