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1、泌尿系统损伤,1,泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道,在发达地区或战时则以肾损伤为多见。 1、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽,不易受伤。当胸、腹、腰或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系统损伤。应详细询问病史,进行体格检查和理化检查,以确定诊断。,2,泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道,在发达地区或战时则以肾损伤为多见。 2、泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。 出血可引起休克;血块可阻塞尿道影响肾功能;出血和尿外渗可继发感染,晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。,3,泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。 随着工业和交通的发展,有逐年增加的趋势,且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。 损伤的部位多
2、见于男性尿道(18cm)。在发达地区或战时,以肾脏损伤多见。,4,泌尿系损伤特点,多合并有其他脏器损伤 肾脏:肾周组织、肋骨保护 暴力有关 输尿管: 位置深 最少见 多为医源性 膀胱:盆腔内 充盈时易损伤 尿道:骨盆骨折时 最多见 泌尿系损伤主要表现:出血及尿外渗,5,肾损伤,6,前 言 肾脏位置较深,受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护,不易受到损伤。但肾实质脆弱,包膜薄,受到暴力打击时会发生破裂;肾在脂肪囊内有一定活动度,被暴力推移时会牵拉肾蒂,造成损伤。肾损伤多见于男性。,肾损伤,7,病因与病理,肾 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,轻度肾损伤:实质挫伤和表浅皮质裂伤,重度肾损伤:实质深度裂
3、伤、横断或碎 裂、肾盂撕裂,肾血管损伤:肾蒂或肾段血管损伤,肾损伤,医源性损伤,直接暴力:车祸、外力撞击,最常见 间接暴力:减速、坠跌、爆震波冲击 肌肉收缩:负重、剧烈运动,8,9,1、休克 多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 2、血尿 与损伤程度不一致 3、疼痛 腹痛 腹膜刺激症 肾绞痛 4、腰腹部肿块 出血多 尿外渗 5、发热 损伤8小时以上 继发感染,临床表现 (与损伤程度有关),肾损伤,10,诊断,1、病史与体格检查 2、化学检查尿液检查(RBC、乳酸脱氢酶) 3、物理检查 B 超检查 大剂量排泄性尿路造影(IVU) 动脉造影(DSA) CT: 精确了解伤情,肾损伤,11,治疗,肾损伤,1、
4、紧急处理 伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血,并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变化,预防休克发生,并尽快定性、定位检查,明确伤情,为下一步决策做准备。,12,肾损伤,2、保守治疗 (1)绝对卧床24周,病情稳定,尿检正常后方可离床。 恢复后23个月不参加体力劳动。 (2)密切观察,注意生命体征变化;注意肿块大小有无 变化;注意尿中血浓度变化;定期复查血常规。 (3)补充血容量和热量,维持水、电解质平衡,保持足 够尿量。 (4)早期使用抗生素预防感染 (5)对症治疗,治疗,13,肾损伤,治疗,3、手术治疗 (1)开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探
5、查。尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤时,更应积极手术探查。,14,(2)闭合性肾损伤 严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治 疗。闭合性肾损伤保守治疗过程中出现以下情况 时应手术治疗 经积极抗休克治疗症状未有好转 血尿逐渐加重,血红蛋白和红细胞压积继续下降 腰、腹部肿块逐渐增大,局部症状明显 疑有腹腔内脏器损伤,肾损伤,治疗,15,手术与损伤病理类型 肾挫伤 不需手术可自愈 肾部分裂伤 一般不需手术可自愈 肾全层裂伤 一般需手术 肾蒂损伤 迅速确诊进行手术,治疗,肾损伤,16,原则:1.多数可保守治疗,少数手术治疗 2.手术治疗 所有开放性肾损伤 确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂
6、损伤 保守治疗期间发生: 抗休克无效 血尿加重 腰腹肿块增大 有腹腔脏器损伤可能,只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂,无法修复, 而对侧肾功能良好时,才行肾切除,治疗,肾损伤,17,肾损伤,治疗,4、并发症的治疗 (1)腹膜后尿囊肿和肾周脓肿需手术治疗 (2)恶性肾性高血压需行血管修复或肾切除术 (3)肾积水需行成形术或肾切除术 (4)持久性血尿经肾动脉造影证实为局限病变 者可行选择性肾动脉栓塞术,18,尿道损伤,19,阴茎部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部 尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道解剖以尿生殖膈(三角韧带)为界,分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道,由尿道球部及阴茎部组成,后尿道由膜部尿道
7、和前列腺部尿道组成,位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成,其间含有会阴深横肌, 该肌部分纤维形成括约肌,尿生殖膈附在骨盆上。,前言,20, 前、后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位,后尿道 骨盆骨折、膜部损伤,前尿道 骑跨伤、球部损伤,21,尿道损伤,前尿道损伤,22,尿道损伤 前尿道损伤,病因与病理,前尿道损伤多发生于尿道球部。多为“骑跨伤”。发生“骑跨伤”时,将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时,血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。会阴浅筋膜远端附着于腹股沟部,近端与腹壁浅筋膜相连,后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时,若阴茎筋膜完整,尿外渗和血肿局限于阴茎
8、筋膜内,若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。,23,尿道损伤 前尿道损伤,24,尿道损伤 前尿道损伤,临床表现,前尿道损伤临床表现: 1.尿道口滴血 2.排尿困难 3.局部血肿 4.疼痛,排尿时加剧 5.尿外渗,25,诊断,尿道损伤 前尿道损伤,前尿道损伤诊断要点: 1.骑跨伤病史 2.典型的血肿和尿外渗分布 3.试插导尿管 4.尿道造影,26,治疗总原则:包括后尿道损伤 恢复尿道的延续性 引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗,治疗,尿道损伤 前尿道损伤,27,前尿道损伤治疗原则: 1.抗休克 2.抗感染 3.导尿成功则留置2-3周 4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术 或膀胱耻骨上造瘘术
9、5.处理并发症:尿外渗引流、尿道扩张,治疗,尿道损伤 前尿道损伤,28,尿道损伤 前尿道损伤,治疗,1、尿道挫伤及轻度裂伤 病人症状较轻,尿道造影无尿外渗,可行留置导 尿1周,同时应用抗生素,并密切观察病情变化。 2、尿道撕裂伤 不能插入导尿管者,可行膀胱穿刺造瘘,23周 后定期行尿道扩张,29,治疗,3、尿道断裂 应即时行尿道修补术,清除血肿,吻合尿道。 4、并发症处理 (1)尿外渗:尽早施行尿外渗部位多处切开引流, 并作耻骨上膀胱造瘘,3个月后再修补尿道。 (2)尿道狭窄:定期尿道扩张;腔内瘢痕组织切开; 经会阴尿道修补术,如合并尿瘘要一并切除或搔扒。,尿道损伤 前尿道损伤,30,尿道损伤
10、,后尿道损伤,31,尿道损伤 后尿道损伤,病因与病理,后尿道损伤多发生于尿道膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈,尿生殖膈含横纹肌括约肌,它附着在耻骨下支,当挤压伤引起骨盆骨折时,尿生殖膈移位,产生剪切样暴力,使薄弱的膜部尿道撕裂,甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整,膀胱内仍可贮存澄清的尿液,一旦有排尿动作就会发生尿外渗,尿液渗至膀胱周围。,32,尿道损伤 后尿道损伤,33,后尿道损伤临床表现: 1.休克(多为骨盆骨折引起) 2.少量尿道出血 3.排尿困难(急性尿潴留) 4.下腹部疼痛 5.尿外渗及血肿,尿道损伤 后尿道损伤,临床表现,34,后尿道损伤诊断要点: 1.骨盆骨折史 2.排尿困难,尿
11、潴留 3.直肠指检:前列腺尖浮动及柔软血肿 指套染血提示直肠破裂 4.X片示骨盆骨折,尿道损伤 后尿道损伤,诊断,35,后尿道损伤,36,1) 紧急处理:骨折患者需平卧,抗休克, 行膀胱造瘘引流尿液。 2) 手术治疗: 早期手术:恢复尿道连续性,行会师术; 严重休克者仅行膀胱造瘘引流。 二期修复:先行膀胱造瘘,36月后手术。 并发症的处理: 尿道狭窄:尿道扩张,尿道内切开 尿道瘢痕切除、端端吻合术 直肠损伤:早期修补并暂时结肠造瘘,尿道损伤 后尿道损伤,治疗,37,尿道会师术(立即修补法),后尿道损伤,38,后尿道损伤 前尿道损伤 病因 骨盆骨折 骑跨伤 膀胱情况 充盈 充盈 尿外渗范围 耻骨前间隙 会阴浅袋 试插导尿管 后尿道受阻 前尿道受阻 膀胱注水试验 等或更多 等或更多 直肠指检 前壁压痛 正常 前列腺位置 上升 正常 X线造影 断裂处外溢 断裂处外溢,尿道损伤(urethral injuries),39,谢 谢!,40,