《处方点评管理办法》

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1、十三处方点评管理办法第一章总 则为切实加强处方管理，建立和完善医院处方点评制度，提高处方，规范医疗 行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法 、处 方管理办法和医院处方点评管理规范（试行）等有关法律、法规、规章， 特制定本办法。第二章组织管理一、在药事管理与药物治疗学委员会下成立处方点评专家组，由药学、医学、微生物学、医务、门诊、护理、感染管理等学科专家和管理部门领导组成，在分管院长领导下开展工作,日常工作由药学部负责,医务处指定专人负责与药物治 疗相关的行政事务管理工作。二、工作职责1、提供指导、咨询等技术支持；2、对某一案例用药是否适宜有争议时进行裁定。三、工作制度1

2、、处方点评专家组是裁定可疑处方是否合格的技术组织，在药委会的领导 下开展工作，向药委会报告，对药委会负责。2、处方点评专家组工作实行例会制，对药学部处方点评小组上报的可疑处 方，结合患者的临床诊断、伴发疾病、药物过敏史等详细情况，逐一进行裁定， 并接受处方涉及科室（病区）的申辩。第三章处方点评实施细则一、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、医疗 机构管理条例、处方管理办法和医院处方点评管理规范（试行）等有关 法律、法规、规章，制定本细则。二、处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的 药物

3、应用评价，是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床 使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等） 进行评价，发现存在或潜在的用药问题，制定并实施十预和改进措施，促进临床 药物合理应用的过程。三、处方点评工作的实施方法及流程1、门急诊处方点评：调出每月中旬某一天的门诊、急诊中西药普通处方，随机抽样100张；按处 方点评工作表的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。 存在问题编码参照医院处方点评管理规范（试行）的附件规定。2、病区用药点评：调出每月第二个星期日之前一个星期的全部出院病例， 分为手术和非手术两 组，每组随机抽样15例；共抽样3

4、0例，按病区医嘱点评分析表的要求填写 并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。3、专项点评：（1）按照卫生部对处方专项点评的要求，结合我院的实际情况，定期或不 定期开展对特定的药物或特定疾病的药物 （如国家基本药物、某个抗菌药物、心 血管系统药物、激素等临床使用等）进行专项点评。具体实施方法为：随机抽取一个星期（5天，每天20张）门诊处方共100张，或对重点药物开展抽查1个 月处方，按处方专项点评工作表的内容要求填写并进行点评，完成点评印象， 提出合理性建议。（2）抗菌药物专项点评具体实施方法为：在一个季度最后一个月中第二个 星期一至五的处方中，随机抽取一个星期（5天，每天20张）急诊处方共

5、100 张，整理编号，根据抗菌药物专项点评要求，逐项填写自行拟定设计的表格内容 并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。4、判断依据：上述处方用药点评依据为：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则 、 卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （38号文件）；其它药物 按照药品说明书、中国国家处方集等进行合理性分析。5、临床药师了解每月各药房参与处方点评药师的工作情况；发现问题及时反馈和解决; 审核每月处方点评工作表、病区医嘱点评分析表的点评结果，由药学部主 任审阅后分别交门诊办公室和医务处。6、处方点评专家组在处方点评过程中，若遇药物临床应用评价意见不一致时， 即向处方点评专 家组进行专

6、业技术咨询。7、药事管理与药物治疗学委员会每年召开4次全体委员会会议，总结医院处方点评工作，对处方中的超适应 症等问题进行讨论，并将决议内容及时备案和公示。五、监督管理1、医务处每月公布处方点评结果，通报不合理处方，并将处方点评结果作 为重要指标纳入科室医疗质量管理和医师定期考核指标体系；根据处方点评的结 果，对本院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题， 会同药学部进行 汇总和综合分析评价，提出质量持续改进意见，并向医院药委会报告。2、对开具不合理处方的医师，采取教育培训等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；二年内5次以上开具不合理处方的 医师，应当认定为医师定

7、期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的， 由卫生行政部门按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。3、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或对不合理处方进行 有效十预的，将采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重伤害的，由卫生行 政部门依法给予相应处罚。第四章处方点评管理规范为切实加强处方质量和药物临床应用管理，建立和完善医疗机构处方点评制 度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临床用药指导原则和医院处方点评管理规范（试 行）等有关要求，制定本规范。一、组织机构为使处方点评工作的顺利开展，成立医院处方点评专家组。专家组负责对医

8、院处方点评工作的监督检查和业务指导。二、处方点评范围门、急诊处方及住院病历。三、处方点评形式对处方格式、书写规范及用药合理性进行评价。四、处方点评标准按照医院处方点评管理规范的要求，处方开具中凡存在下列问题之一者， 为不合理处方。 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（一）有下歹0情况之一的，应当判定为不规范处方：1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药 栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规 定）；4

9、、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6、未使用药品规范名称开具处方的；7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不活楚的；8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不活字句的；9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次 签名的；10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11、单张门急诊处方超过五种药品的；12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性 病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用蠹性药品、放射性药品等特殊管理药 品处方未执行国家

10、有关规定的；14、 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15、中药饮片处方药物未按照“启、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求 标注药物调剂、煎煮等特殊要求的（二）有下歹0情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1、适应证不适宜的；2、遴选的药品不适宜的；3、药品剂型或给药途径不适宜的；4、无正当理由不首选国家基本药物的；5、用法、用量不适宜的；6、联合用药不适宜的；7、重复给药的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用药不适宜情况的。（三）有下歹0情况之一的，应当判定为超常处方：1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同

11、一患者同时开具 2种以上药理作用相同药物的。五、住院病历用药质控内容（一）不规范医嘱：1、医嘱单前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认;2、未使用药品规范名称开具医嘱的；3、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不活楚的；4、医嘱修改未签名并注明修改日期；5、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 ；（二）用药不适宜医嘱：1、适应证不适宜的；2、遴选的药品不适宜的；3、药品剂型或给药途径不适宜的；4、无正当理由不首选国家基本药物的；5、用法、用量不适宜的；6、联合用药不适宜的；7、重复给药的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、抗菌素超疗程用药的。六、处方点评

12、方法1、专家组由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家 组成。医务部负责处方点评工作的组织、领导及实施；质控部负责对药剂科提交 的处方点评结果进行督查；药剂科负责对处方进行具体点评工作。2、采用抽检方式，随机抽取门诊、急诊处方及病历的形式，对医师合理用 药情况进行点评。3、药剂科对不合理用药的处方或医嘱进行点评，提出合理化建议，不合理 处方经筛选确定后。定期将处方点评结果汇总后报质控部及医务部。4、对丁用药合理性有争议的，可召集有关专业人员探讨，由处方点评专家 组确定，以促进学术交流，提高用药的科学性、合理性、安全性。5、对不合理处方，经处方点评专家小组核实后，通过医务处公示、处罚。七、实现目标通过处方点评制度，加大临床用药监管力度，强化医师合理用药意识，促进 临床药学工作，自觉规范用药行为，形成合理用药的主流导向，保障用药安全, 降低患者医药费用负担，提高医院信誉，保证医院持续健康发展。