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1、医疗机构13项核心制度内容1、门、急诊首诊负责制度2、危重病人抢救制度3、手术前讨论制度4、病历书写制度5、三级医师查房制度6、医师值班与交接班制度7、会诊制度8、9、病例讨论制度（包括疑难、死亡病例）10、查对制度11、新医疗、新技术立项制度（技术准入制度）12、手术分级制度13、分级护理制度医疗十三项核心制度医疗机构13项核心制度内容1、门、急诊首诊负责制度1、门诊首诊负责制（1）患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首 诊医师。(2) 对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不 得拒诊。(3) 首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要 的体格检查，
2、认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就 诊的科室。(4) 对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有 关科室会诊。严禁相互推诿。2、急诊首诊负责制(1) 一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊分诊护士通知 有关科室医师。(2) 对于非本专业的危重患者，首诊医师应首先实施生命抢救，同 时立即通知有关科室医师。在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍 病情及抢救措施。当接诊医生接手抢救工作后，首诊医生方能离开。(3) 如遇到复杂病例，需要两科或更多科协作抢救，首诊医师也应首先进行必要的抢救，同时向医务部或院总值班报告，请求召集相关 科室人员共同完成抢救。当调集人员到达后，以
3、其中职称最高者为抢 救指挥。2、危重病人抢救制度1、因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生 命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被 视为危重病人。2、危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师和接诊的科室必须负责病 人的急救和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为 止。3、对于患多科疾病或边缘病的危重病人，参与抢救中最高年资的医 师即任的急救小组组长，负责指挥现场救治。4、重危病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将 病人转入急救室和ICU进行救治。特别紧急无法转运的应就地抢救， 召集救护车和医院急救小组赶赴抢救。（院前）5、在急救室、IC
4、U工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用 及抢救常规及抢救程序。切实做到急病人所急6、在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或危重病人抢 救需行政特别支持的，必须立即上报医务部直至院长。7、重危病人的转送必须由主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员 陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级。 请护士陪同需 以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）医师亲白陪同。急救 梯随叫随到。8、保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，要实行专人保 管定期检修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。急救药品 定期检查，及时补充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急 救药品。各辅助科室
5、要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制 度。9、危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，接到抢救指令10分钟须奔赴抢救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急特救”意见，先抢救后付费。但此权仅限首次，行使后应立即 报告医务部或总值班。次后应及时催费。10、抢救记录应在抢救后6小时内完成。11、保证危重病人抢救成功率 80%。12、如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚。因此引起 的后果，当事人将承担法律责任。3、手术前讨论制度1、中等以上的择期手术、重大手术、疑难危重手术、毁损性手术及新开展的手术，必须常规执行术前讨论制度。2、术前讨论重点：术前诊断是否合理，手术适应
6、症是否明确，合理 选择手术方式，麻醉方式，输血及预防应用抗菌药物，术前准备情况 评估，术中或术后可能发生的意外情况及对策等。防止医疗差错、事 故发生，提高医疗安全性。3、科主任负责组织讨论，必要时上报医务部或医疗副院长组织院内、 外有关科室进行会诊讨论决定。4、讨论时由经治一线医师报告病案，提出诊断与鉴别诊断，选择手 术的指征及术前准备情况，然后由分管二线、三线医师补充。5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论 根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。6、术前讨论意见及结论应及时记入病案。7、术前讨论应在手术前一周内完成4、病历书写制度一病历书写的基本要求1. 临床医
7、务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃 认真地书写病历。做到客观、真实、准确、及时、完整。2. 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和 需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3. 病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首 页应当按卫生部规定的统一格式、 内容填写完整。护理记录应按国家 卫生行政管理部门颁布的标准书写。4. 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确；内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、白造 字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录
8、结束后，要签署可辨 认的全名。5. 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定 的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加 引号。6. 病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号） 及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题（居中）。时间 记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。乙病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员 有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改时，应当注明修改 日期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨 水笔，签名用蓝
9、笔，修改日期记录在本人签名的下方。8. 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特 殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签 署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由 其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况通知 患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属 的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系 人签署同
10、意书。9. 凡药物过敏者应予特别标明，用红色墨水笔注明过敏药物的名称， 贴在病历牌封面的背后。二病历书写的人员资格要求1. 门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。2. 完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写，教学医院可以由 实习医生书写。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够 熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。3. 急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。4. 手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术 者审阅签名。三病历书写的时限要求1. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急 诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2. 入院记录
11、、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24小时内完 成；24小时内入出院记录应当于患者出院后 24小时内完成，24小 时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24小时内完成。3. 首次病程记录应当在患者入院 8小时内完成。4. 日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写， 每天至少1次, 记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性 病患者，至少5天记录一次病程记录。5. 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。6. 术后首次病程记录应在患者术后即时完成。乙 手术记录应当在术后24小时内完成。8. 因抢救危急
12、患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间应当 记录到分钟。9. 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。10 .转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成。11 .阶段小结应每月总结一次。12 .出院记录应当在患者出院后 24小时内完成。13 .死亡记录应当在患者死亡后 24小时内完成。14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。15 .因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据 实补记医嘱。16.危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。5、三级医师查房制度1、科主任行政查房、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护 士长、进修医师和实习医师参加。2、 科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查 房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少上下午各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小 时内查看病员。3、上级医师首次查房应于患者入院 48小时完成，病危病人24小时 内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天 和术后三天内查看过病人。日常查房要求：病危患者每天查、病重患
