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1、医院十八项核心制度医疗质量与医疗安全十八项核心制度目录一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度H一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检 查和处理
2、，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及 需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告 医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报 医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，
3、特别是急、 危、重患者时，有组织相关人员会诊、 决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给 医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。二、三级医师查房制度1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医 师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、 主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相 关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查 房每日1次。住院医师对所管患者实行 24小时负责制，实行早晚 查房。3、对急危重患者
4、，住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4、 对新入院患者，住院医师应在入院 8小时内查看患者，主治 医师应在48小时内查看患者并提出处理意见 ，主任医师（副主任医 师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、 治疗、处理提出指 导意见。5、查房前要做好充分的准备工作 ，如病历、X光片、 各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、当前病情、 检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医 师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。7、查房内容： 住院医师查房
5、，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入 院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检 查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予 必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱；询问、 检查患者饮食情 况;主动征求患者对医疗、 饮食等方面的意见。 主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。特别对新入院、急危重、 诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解 患者病情变化并征求对医疗、 护理、饮食等的意见；核查医嘱执 行情况及治疗效果。 主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、 重危患者的
6、诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、 病历、医疗、护理质量；听取医师、 护士对诊 疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、 转院等。 由业务副院长率领，医务部、 护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医疗质量、 医疗制度、 病室管理等, 查房结束后由医务部、 护理部记录存在的问题集解决措施 ，并督 促、检查落实情况。 教学查房：教务科对实习医师、进修医师、 护士进行以教学为目的的查房，结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每周一次,由总住院医师安排。三、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、 科内会诊、 科间会诊、 全院会诊、院外会诊等。2、 急诊会诊：凡病情危
7、急需会诊者，申请科室医师填写会诊 单并注明”急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室 被邀请科室医师在接到会诊通知后 ，应在15分钟内到位。会诊医 师在签署会诊意见时应注明时间 （具体到分钟）。3、 科内会诊原则上应每周举行一次 ，全科人员参加。主要对 本科的疑难病例、危重病例、 手术病例、 出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责 组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。经过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其它专科协 助诊疗者，需
8、行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单 写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。应邀科室应 在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在 场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。5、 全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公 共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会 诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科 或申请会诊科室主任主持召开,必要时请业务副院长参加 ，业务院长或医务部部长作总结归纳，应
9、力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。6、外院来院会诊： 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医务部，医 务部与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。会诊由科 主任或医务部部长或业务副院长主持。必须时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。 邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须经过医务部与所在医院医务部联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情 , 参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任 的
10、签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同 意后实施。7、院外外出会诊： 拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、 理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情 况。 接到外院会诊邀请后，由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊 ，外出会诊前后，会诊医师应到医务部 办理相关手续。 各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私白外出会诊者，按医院有关规定处理。四、分级护理制
11、度1、特级护理：(1) 医嘱开特级护理，应具备以下情况之一： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者； 严重创伤或大面积烧伤的患者 ； 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗 (CRRT),并需要严密监护生命体 征的患者； 其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2) 特级护理患者的护理措施包括以下要点： 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措
12、施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。2、一级护理(1) 医嘱开一级护理，应具备以下情况之一： 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能白理且病情不稳定的患者； 生活部分白理，病情随时可能发生变化的患者。(2) 一级护理患者的护理包括以下要点 ： 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。3、二级护理：(1) 医嘱开二级护理，应具备以下情况之一： 病情稳定，仍需
13、卧床的患者； 生活部分白理的患者。(2) 二级护理患者的护理包括以下要点 ： 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。4、三级护理:(1) 医嘱开三级护理，应具备以下情况之一 生活完全白理且病情稳定的患者 ； 生活完全白理且处于康复期的患者。(2) 三级护理患者的护理包括以下要点： 每3小时巡视患者，观察患者病情变化 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。五、值班和交接班制度1、 各科室、 急诊科观察室、急诊科留
14、观病房均实行早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护 人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。2、 病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员 为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医 师,三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在 本院医师指导下进行医疗工作。3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班 ，听取 交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。4、 对于急、 危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医
15、 师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交 待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况 的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一 线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班 医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难 应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问 题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时应及时报告医院总值班或医政（务）科。6、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅白离开 工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方 法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应 立即前往。7、 值班医师不能” 一岗双责”，如
