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1、基本医疗制度1、在科主任领导下，负责本科一定范围的医疗、预防、教学、科研工作。2、按时查房，具体帮助和指导主治医师和住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病人出院、审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。7、组织本组医师学习与运用中医、中药和国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床
2、教学，指导进修、实习医师工作。临床主治医师职责1、在科主任领导下，负责本科一定范围的医疗、预防、教学、科研工作。2、按时查房，具体帮助和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病人出院、审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。7、组织本组医师学习与运用中医、中药和国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及
3、时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。总住院医师职责1、在科主任领导下，在病房主任的领导下，与护士长共同负责病房管理工作，组织协调和处理科内医疗工作，严格按照医院要求进行自检、及时上报。2、指导下级医师（低年资住院医师、实习医师、进修医师）的临床工作，指导下级医师接诊和处理病人并及时完成病历及其他医疗文书的书写。认真检查下级医师的工作按时完成情况，及时纠正差错问题。组织和按排临床教学工作。3、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗和护理质量，监督检查病房早晚及重患交班工作，严防纠纷、差错、事故的发生。4、严格抓好病房重患管理，帮助和指导临床住院医师做好对重患的
4、观察、治疗和抢救工作。经常巡视病人，注意病人的变化。对重患要及时登记、及时报告、及时会诊。5、主治医师不在时，代主治医师查房，确定治疗原则。6、组织科内疑难病人的会诊，负责院内部份的会诊、转诊工作。7、参与临床的科研工作，参与临床的新药观察工作。8、组织病房出院及死亡病例的总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、床位周转率、利用率及医疗事故、差错的登记、统计、报告工作。9、负责节假日和急诊的排班，做好随找随到，不漏班、漏岗。总住院医师要经常向科主任汇报情况（包括科内医疗、教学及三新工作）。临床住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，分管病床，担任值班，参加门诊、会诊、出诊及抢救工作。实行住
5、院医师规范化培训工作。2、按时完成检诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对术后和危重病人应加强巡视，积极抢救，并及时报告上级医师。3、随同上级医师查房，做好查房前的准备，并记录上级医师的意见。经上级医师同意，做好出（转）院工作。4、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。5、经常巡视病房。下班前，应将危重病人病情，向值班医师交待。6、认真学习、运用中医中药和国内外的先进医学科学技术，参加科研工作，及时总结经验。7、参加临床教学。根据情况，指导进修、实习医师工作，修改其书写的医疗文件。8、随时了解病人的思想，生活情况，征求病人对医疗护理工作的
6、意见，做好病人的思想工作。9、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。10、配合护士做好病房的管理工作。住院医师工作制度1、在上级医生指导下，具体负责分管床位的医疗、抢救、处置和病历书写工作，重症病人的抢救要在上级医生指导下进行。2、做好每日所管病人的查房工作，按要求完成病程记录（每周至少记二次）。病程记录中，要及时记录各项检查回报指标及病人生命体征变化情况，并做相应分析及下一步检查治疗方向。药物治疗时要具体写明应用理由和原因。更改医嘱时要写时原因。3、新入病人在24小时内完成住院病历的书写，2小时内完成首次病程记录的书写工作。4、对危重病人随时巡视并及时给予处置、及时做好病程
7、记录，有病情变化时要立即报告上级医师组织会诊和抢救。5、上级医生查房时，要做好查房前准备工作。要认真如实记录病情及上级医生的查房意见，并请上级医生审阅盖章。6、认真执行医疗护理技术操作常规和三基三严制度，亲自或指导进修医师、实习医师进行操作。特殊技术操作要在上级医生指导下进行。7、做好危重症及新入病人交接班工作，及时记好交接班记录。8、新入院及术后患者要连续三天书写病程记录。9、坚持岗位责任制。离开病房外出必须向上级医生请假，并向组内其他医生做好交接班工作。医师值班、交接班制度1、各科室均实行24小时值班制。值班医师每日在下班前半小时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时，要巡视病房，了解
8、危重兵员情况，并做好床前交接。2、各科室医师在下班前将危重兵员的病情和所有应该处理事项，向值班医生交待清楚，双方进行责任交接签字，并注明日期时间，接班医生一经签字，所辖区域的医疗工作即由接班医生全面负责。3、值班医师对危重病员要做好病程记录和医疗措施记录。值班以上负责各项临时性医疗工作和兵员临时情况的处理；对急诊入院兵员及时检查，填写病历，及时给予必要的医疗处置。4、值班医师遇有医疗疑难问题时，应请经治医师协助处理并报告上级医师。其他方面的问题可请总值班、保卫科、总务科或有关科室处理。5、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。狐狸人员邀请时应立即前往诊治。如有离开时（出急诊抢救、会诊），
9、必须向值班护士说明去向，护士要记录离开的时间、去向及联系方法。6、接班医师未到，交班医师不得离去。可由科内进行安排和处理。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救兵员未得休息时，可酌情适当补休，但不得影响查房、手术等必须得业务工作。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。9、实习医师不得单独值班。进修医师值班须经医务科考核批准后方可上岗。10、毕业3年内的医师不能出急诊科值班，毕业1年内的医师单独值班须经医务科批准。夜班医生工作制度1、按时上岗，不得脱岗、漏岗。2、接班后立即巡视病房病人，重点掌握重危、术后和新入病人情况，及时发
10、现问题，及时处理。3、遇有不能处理的医疗问题时，要及时请责任班医生会诊。4、负责新入院病人的接诊工作。及时书写首次病程记录、长短期医嘱、24小时内完成住院病历，并开具各种检查单及处方。5、与夜班护士共同负责病房管理及安全保卫工作。6、做好晨间查房及夜间交班记录工作，交班本记录的内容同病历内容一致。病历书写制度一、门诊病历书写制度1、严格按照卫生部病历书写规范标准书写；2、初、复诊门诊病历均要标明来诊日期（形式如：12/5-99记录年月日），急诊病历在时间上还要记录时、分；3、病历项目要齐全，不许漏项，尤其是主诉、现病史、即往史、过敏史、查体、诊断、处置等项书写一定要条理清晰、格式准确；复诊病历
11、记录重点为病情、体征变化、回报结果分析、进一步诊断意见等；4、病史描述要真实完整具有逻辑性，术语使用要严格按照诊断学规定的标准执行，严禁使用自创的缩略语或电报式语言；5、字迹要工整清晰，不允许出现潦草难辨的字。6、请某科会诊要写明诊断及要求会诊的目的；会诊科首先要书写科会诊字样，并注明会诊时间。而后书写会诊意见，最后医生盖章；7、急诊病历书写除上述要求外，在急诊处置后，处置执行者必须签字并注明处置时、分。8、首次发现的问题由检查人员向当事人具体指出，同时结合千分标准扣分处罚，如再次检查仍不合格者，除扣罚千分外同时给予当事人降一级津贴的处罚。二、住院病历书写制度1、严格按照卫生部病历书写规范及我
12、院补充说明书写住院病历；2、住院病历书写，平诊入院者24小时内完成，急诊入院者应立即完成。首次病程记录平诊患者在入院8小时内完成，急诊患者立即完成；3、要求项目齐全，不许漏项；字迹工整清晰，潦草难辨者要重新书写；4、书写内容要真实可靠，具有逻辑性、科学性、系统性；5、诊断、诊断依据及治疗计划要准确、具体；6、上级医师查房记录要详细、全面，尤其是第一次主治医生及主任查房要详细记录病史复查、阳性体征、诊断及诊断依据、鉴别诊断及治疗计划；7、每周至少要有一次主任查房，一次主治医师查房，经治医师要每日对所管病人至少查房一次，并做好当日病程记录；8、第一次主治医生查房要由查房者亲自书写记录并签字盖章以示
13、负责；9、病历禁止涂改、消字、刀刮，上级医生修改病历要用红笔并盖章以示负责；如修改超出三处以上，经治医生要求按照修改后记录重新书写病历。10、发现不合格病历，除按照千分考核标准扣罚当事人奖金外，检查者要当即指出问题，当事人立即改正；病历问题严重者，要重新书写病历；11、被检查者如有二份以上不合格病历者，除按照千分标准处罚外，还要加罚降当事人津贴一级。病历复印制度根据卫生部2002年8月2日颁发的医疗机构病历管理规定对医疗机构的要求，结合我院具体工作情况，制订本规定如下：1、复印或复制病历资料，应在医务人员完成病历归档信息科后进行。2、凡来院复印病历，信息科须登记所复印病历的病历号、患者姓名、申
14、请人姓名、有效证件名称及编号、复印内容，及代理人的签字。同时留存有效证件复印件及有委托人和代理人签字的委托书。3、病历复印内容包括。住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。4、我院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料：1）患者本人或其代理人2）死亡患者近亲属或其代理人3）保险机构4）公安、司法机关5、申请人为患者本人的，需提供身份证原件，经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。6、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证原件，同时提供委托代理的法定证明材料（委
15、托书），经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。7、申请人为死亡患者的近亲属的，应提供死亡证明、近亲属的身份证原件、能够证明亲属关系的法定有效证明，经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。8、申请人为死亡患者的近亲属代理人的，应提供死亡证明、近亲属及其代理人的身份证原件、能够证明与死亡患者近亲属关系的法定有效证明、申请人与死亡近亲属代理关系证明的委托书，经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。9、保险公司为申请人的，须提供保险合同复印件、申请人的有效证件（身份证或勘查证）、患者或其代理人的委托书，按规定复印相关内容。与我院有合同关系的保险公司（沈阳市中保人寿保险公司、平安保险公司沈阳分公司、新华人寿沈阳分公司、太平洋人寿保险沈阳分公司、泰康人寿保险沈阳分公司）等为申请人的，可依据协议规定，持公司介绍信及理赔勘查证按规定复印相关内容。10、公安、司法机关须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，按规定复印相关内容。如公、检、法机关遇特殊情况需要复印在院病历时，需经医务科批准后，由医务科指定医务人员和患者或患者家属，与公、检、法人员一起到信息科复印，按规定复印病历后，由医务人员和患者或其家属一起将住院病历送回病房。11、上述复印活动，由信息科指定专人在申请人在场的情况下共同完成。复印结束后，信息科专管人员应与申请人共同审核复印内容，
