中英人寿经代《自我培训课程系列》之保险理赔实务( 8)

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1、旗开得胜 读万卷书 行万里路 - 1 - 理赔实务 一、 课程的主旨 代理人是保险公司与客户之间的桥梁。当客户发生意外事故申请理赔时，如果代理 人能为客户提供快速、专业的服务，无疑代理人一定会得到客户的更加信赖。所以为缩 短理赔申请的时间、避免遗漏资料等审核通知书情况的发生，确实了解公司的理赔申请 程序及要求、常见的审核通知书原因及处理方法等，是代理人刻不容缓的当务之急。 二、 课程的目标 协助业务督导和管理人员 a) 掌握理赔相关的基础知识 b) 树立正确的理赔观念 c) 掌握理赔的一般程序 d) 掌握理赔的注意事项 e) 了解理赔过程中可能出现的问题及处理办法 三、 课程大纲 1、 理赔的

2、基础理论 理赔的定义 理赔的功能 理赔员的职责 理赔的一般程序 旗开得胜 读万卷书 行万里路 - 2 - 2、 中英人寿理赔部的运作 理赔部的介绍 理赔的流程 理赔的注意事项 常见理赔削减的原因 领款提示 受益人的认定 与理赔部联系 正文： 一、 理赔的基础理论 （一） 、理赔的定义 理赔与索赔是相对应的， 是保险公司履行义务和保险金受益人行使权利的具体表现。 索赔是指保险金受益人在保险事故发生后，根据保险合同的规定，请求保险人履行义务 的行为。理赔是指被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故后，保险公司接到受益 人的保险金给付申请，依照保险合同受理、审查并给付保险金的过程。 （二） 、理赔的

3、功能 提供保障是寿险最本质的功能，理赔通过保险金的给付来实现这一基本功能，确实 体现保险的重要性；理赔的过程，是发现问题、提出问题、完善和规范经营的过程；公平 合理、 及时准确的理赔是保险公司表现服务、 创立良好社会形象和笃守信誉的必要手段。 （三） 、理赔员的职责 旗开得胜 读万卷书 行万里路 - 3 - 公平对待每一位客户； 及时处理每一个案件； 准确计算每一笔给付； （四） 、理赔的一般程序 发生保险事故 报案 递交理赔申请 保险公司审核 给付保险金 二、 理赔部的运作 （一） 、 理赔部的介绍 理赔部为中英人寿保险有限公司营运职能单元下的一个部门，主要包括审核岗位和 调查岗位的工作人员

4、； 理赔员负责根据保险合同及理赔审核规则审核理赔申请，发出调查等要求并计算给 付； 调查员按照审核人员的理赔调查要求进行相关调查。 营运部 理赔部 审核 调查 行政 客户服务部 核保部 旗开得胜 读万卷书 行万里路 - 4 - （二） 、理赔的流程 1. 报案 a) 报案须知 i. 保险事故发生后，客户应及时尽快向保险公司报告； ii. 我公司条款约定：投保人或保险金受益人应于知道保险事故发生日起 10 个 工作日内通知本公司； iii. 通知延迟时，投保人或受益人应承担由于通知延迟致使本公司增加的勘查、 检验等费用，但因不可抗力导致的延迟除外； iv. 通过报案，可初步判断保险事故是否在承保

5、范围，对不符合条款约定的情况 及时通知； v. 尽早报案，可方便保险公司及时了解事故真相，对一些特殊情况提前处理， 加快办理理赔的时效； vi. 不及时报案，严重时会造成有关理赔证据材料的丢失，使客户的权益得不到 充分保障； vii. 延误报案， 直接影响公司对保险事故的调 查取证，导致客户不必要的损失； viii. 若为死亡案件，可及时通知相关部门，避免再发出续保通知之类令代理人尴 尬的事情发生。 b) 报案方式： i. 电话（84101198） ； ii. 电子邮件（登陆公司网站） ； 旗开得胜 读万卷书 行万里路 - 5 - iii. 填写理赔报案登记表（在营销服务部前台助理处领取并递交

6、） ； c) 报案内容包括： i. 报案人情况：报案人姓名、与被保险人关系、联系电话； ii. 出险情况：被保险人姓名、事故时间、地点、原因、经过、经治医院、目前 状况； iii. 保单情况：保险单号、准备申请险种； 2. 理赔申请 报案后，保险金申请人应及时提出理赔申请；目前我公司以收到理赔申请资料视为 正式的理赔申请； 完整的理赔申请资料是获得快速理赔的重要保证；常见理赔所需要的资料见代理 人手册之理赔规则或理赔申请书； 理赔是有时效限制的，若受益人在规定期间内不行使请求权，时效届满将消灭； 保险法第二十七条规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险 人请求赔偿或者给付保险金

7、的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭； 人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发 生之日起五年不行使而消灭。 3. 案件受理与审核 保险公司受理了理赔申请后，必须对下列事项进行核实确认，然后依条款约定核算 给付： 事故人身份； 旗开得胜 读万卷书 行万里路 - 6 - 保险事故的真实性； 保险合同的有效性； 是否属于保险责任； 不在除外责任之列； 申请人的资格(受益人的认定)； 4. 理赔决定 A给付：属于保险责任范围，依保险条款计算赔付金额； B不予给付：非保险责任范围、责任免除范围、保险欺诈、 违反如实告知义务； C撤销：逾期未提供理赔所需

8、资料、不符合理赔要求、应客户要求撤销理赔； 5. 通知 作出理赔决定后，理赔部将相关通知书及退还客户的资料通过交接发送到各营 销服务部，由代理人亲自交给客户并协助客户办理领款等手续。 保险法第二十四条规定： 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金 的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险 责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内， 履行赔偿或者给付保险金义务。 6. 理赔付款 理赔付款方式包括；银行转帐、支票、现金；领款的具体要求见经代手册 ； （三） 、理赔注意事项 旗开得胜 读万卷书 行万里路 - 7 - 理赔时往

9、往因为一些细节方面的忽视，使办理时效延长，影响客户权益的正常实现。 a) 理赔审核通知书 在索赔资料不齐备或需进一步提供资料时，将通过审核通知书形式要求客户补充。 审核通知书的时限：理赔审核通知书发出后未能收到答复，每 10 日催办一次； 超 过 20 天无回复，发撤消理赔申请通知书及退还资料，可在补齐资料后重新提出索赔申 请。 审核通知书办理方法：如有审核通知书，理赔部将交予营销服务部行政助理，按所 属营业处发放；回复时请连同审核通知书交回营销服务部行政助理； 为维护代理人的客户权益，请及时与营销服务部行政助理跟进审核通知书的事项。 b) 常见审核通知书原因及处理 A 理赔申请资料不全，包括

10、： I. 证明资料：监护证明、公证书、交通事故责任认定书、报案证明、伤残鉴定 书、死亡证明、户口本、殡葬证、土葬证等； II. 检查/检验报告：X 光、CT、核磁共震、B 超、病理检查、心电图等； III. 病历资料：门诊病历、出院小结、诊断证明书等； IV. 收据/住院费用清单 B理赔申请书填写不完整 C签名不符：理赔申请书签名与投保书不符或代签名 D不符合理赔要求：收据/病历姓名不符、病历记载与收据内容不符 E理赔审核过程中需验伤/面谈/重核保后签署承保变更通知 c) 收据问题 仅申请住院津贴/重症监护津贴，如不能提供收据原件，则需提供住院收据复印件加 旗开得胜 读万卷书 行万里路 - 8

11、 - 盖报销单位或医院财务章确认或者提供住院费用清单加盖医院收费章/住院处章； 如申请意外医疗、住院费用、手术医疗，必须提供收据原件； 如果收据全部赔偿不予退回； 如果部分赔偿，客户需提书面要求，本公司盖部分赔付章复印后退还收据原件。 （四） 、常见理赔削减的原因 根据条款的约定：医疗给付只针对本次医疗合理且必须的费用，不包括条款所列不 予支付的项目及当地社会医疗保险不予支付的药品及项目，故医疗给付时可能出现费用 削减； 所支出的费用是否是合理、必要，保险公司不能凭主观臆断，应根据保险事故的性 质和原因进行全面具体的分析，做出科学合理的判断； 常见原因有： A无提供相应的检查/检验报告； B无

12、病历记载，或病历记载与收费项目不符； C治疗与本次意外或疾病无关； D治疗非合理且必要，或非医保范围； E费用不在合同给付范围； F住院期间的门诊费用； G住院期间请假外出； H非住院前 14 天/后 30 天的门诊费用； I赔付金额超过最高保额限制； J门诊疾病就诊与住院疾病非同一疾病； 旗开得胜 读万卷书 行万里路 - 9 - K收据非财政局监制的正式收据； L收据无盖医院确认章； M收据大小写金额不符； N收据姓名与保险合同不符； O收据金额不清/涂改，无盖医院确认章； P收据费用超过病历记载费用。 （五） 、领款提示： 支票兑现可以托收，即在广州市内支票的收款行办理，将理赔款转帐到其个

13、人帐户 中； 支票期限：领取后 10 日内有效，过期无效； 重开支票：若支票过期，代理人须填写“重开支票申请表”阐明合理原因，附上过期 支票送营销服务部行政助理处，由财务部重开支票； （六） 、受益人的认定： 医疗及重大疾病、残疾保险金的受益人应为被保险人本人，未成年人可由法定监护 人代为申请及领取理赔金； 身故保险金的受益人为指定的身故受益人或被保险人的法定继承人； 保险法第六十四条：被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人 的遗产， 由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：（一） 没有指定受益人的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者 放弃受益权，没有其他受益人的。 旗开得胜 读万卷书 行万里路 - 10 - 被保险人的法定继承人包括：父母、配偶、子女。 三、 怎样与理赔部联系获得帮助 1.通过电话 84101198； 2通过电子邮件（登陆公司网站 aviva-cofco）; 3通过各种培训课收集问题及建议； 4通过所属营业处总监反馈； 5通过书面的查询表； 6提前预约与理赔部面谈有关理赔事宜。