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1、常见酸碱失衡的判断与处理酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一。正确认识与及时处理酸碱失衡，对于提高重危患者的救治成功率，改善其预后有重要意义。1常用考核酸碱失衡的指标1.1pH 和氢离子浓度(H+)是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血 pH 为 7.357.45， H+为 404 nmol/L；静脉血 pH 较动脉血低 0.030.05。pH 是H+ 的负对数。pH 7.4 时， H+为 40 nmol/L；在 pH 7.17.5 的范围内，pH 每变动 0.01 单位， H+即向相反的方向变化 1 nmol/L。如 pH 7.35， H+即为 45 nmol/L
2、；pH 7.46， H+则为 34 nmol/L。pH 和H+这种关系，可用于核算血气分析报告有否误差。1.2PCO2系指血浆中物理溶解的 CO2 所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 3545 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，下同) ，平均 40 mmHg；静脉血 PCO2 较动脉血高 57 mmHg。若 PCO235 mmHg，则为呼吸性碱中毒(呼碱) 或代谢性酸中毒(代酸) 的呼吸代偿；若 PCO245 mmHg，则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱) 的呼吸代偿。1.3HCO3-即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指
3、隔绝空气条件下实际测得的 HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。动、静脉血 HCO3-基本相等，正常值 2227 mmol/L，平均 24 mmol/L。HCO3-22 mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3-27 mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。1.4SB即标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的 HCO3-值，其意义和 AB 相同。正常时 AB=SB。若 ABSB，见于代碱或呼酸代偿； ABSB，则为代酸或呼碱代偿。1.5BE即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性
4、酸碱紊乱的指标。正常值3 mmol/L，平均为 0；高于正常值为代碱，低于正常值为代酸。1.6CO2CP即 CO2 结合力，指血浆中呈化学结合状态的 CO2 量，其意义同 HCO3-。正常值 5071 vol%，平均 58 vol%，如除以 2.24 即 HCO3-值。1.7AG即阴离子隙(anion gap,AG)。AG=Na+-(HCO3-+Cl-)，正常值 816 mmol/L。任何原因使体内乳酸根、丙酮酸根等示测定阴离子堆积时，根据电中和原理，必然导致 HCO3-的下降，出现代酸；此时 AG升高。因此，AG 升高即代酸的代名词。1.8潜在 HCO3-(potential bicarbo
5、nate)是指排除高 AG 代酸对 HCO3-掩盖作用后的 HCO3-，即潜在HCO3-=实测 HCO3-+AG。其意义在于揭示合并高 AG 代酸时代碱的存在。2常见酸碱失衡的判断2.1基本原则2.1.1核查检验报告有否误差：依据 H-H 公式：pH=PK+log HCO3-/ PCO2(对数形式，烦琐)Hendersion 公式：H+=24PCO2/HCO3-(简单易算)举例：(1)pH 7.40(H+ =40 nmol/L)，HCO3-24 mmol/L，PCO240 mmHg，代入公式： 40=2440/24 等式成立，报告无误。(2)pH 7.35(H+=45 nmol/L)，HCO3
6、-36 mmol/L，PCO2 60 mmHg，代入公式： 452460/36 等式不成立，报告有误。2.1.2分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失衡依据下列酸碱失衡代偿规律：HCO3-、PCO2 任一变量的原发变化，必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性 PCO2 的升降，必有 HCO3-代偿性的升降；反之亦然。 单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定 pH 或酸或碱。若 HCO3-和 PCO2 呈反向变化，或二者明显异常而 pH 正常时，则提示有混合性酸碱失衡。2.1.3结合临床，综合判断特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料；注意动态观察，自身对照；重视 AG 和潜在HCO3-
7、在混合性酸碱失衡判断中的应用。2.2判断方法2.2.1预计代偿公式2.2.2判断步骤根据 pH、PCO2 和 HCO3-三个参数，并结合临床，确定原发失衡；根据原发失衡选用公式；将数据代入公式计算，并将结果与实测 HCO3-或 PCO2 进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断； 混合性酸碱性衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、AG 和潜在 HCO3-，以免遗漏高 AG 代酸和三重酸碱失衡(TABD)。表 1常用酸碱失衡预计代偿公式(按 mmHg 计算)失衡 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸 HCO3- PCO2 PCO2=1.5HCO3-+82 10 mmHg代碱 HCO3- PCO2
8、 PCO2=0.9HCO3-5 55 mmHg呼酸 PCO2 HCO3- 急性：代偿可致 HCO3-34 mmol/L 30 mmol/L慢性：HCO3-=0.35PCO25.58 4245 mmol/L呼碱 PCO2 HCO3- 急性：HCO3-=0.2 PCO22.5 18 mmol/L慢性：HCO3-=0.49PCO21.72 1215 mmol/L注：有者为变化值；无者为绝对值 表 2Kraut 酸碱失衡预计代偿公式(按 kPa 计算原发 继发 代偿预计值 所需时间 代偿限度代酸 PCO2 PCO2=HCO3-(0.150.02) 1224 h 1.3 kPa代碱 PCO2 PCO2=
9、HCO3-(0.070.02) 1236 h 7.3 kPa急呼酸 HCO3- HCO3-=PCO2(1.10.4) 510 min 30 mmol/L慢呼酸 HCO3- HCO3-=PCO2(2.60.2) 7296 h 45 mmol/L急呼碱 HCO3- HCO3-=PCO21.5 510 min 17 mmol/L慢呼碱 HCO3- HCO3-=PCO23.75 7296 h 12 mmol/L2.2.3各型酸碱失衡判断示例例 1患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-27 mmol/L。急性呼酸? HCO3-=8-5.
10、33(1.10.4)=2.670.72.671.5=1.8694.005HCO3-=实测 HCO3-正常 HCO3-=27-24=3 mmol/L，落在上述范围，结论：急性呼酸。例 2慢性肺心病患者。pH 7.35，PCO2 8 kPa (60 mmHg)，HCO3-31 mmol/L。慢性呼酸? HCO3-=8-5.33(2.60.2)=2.672.42.672.8=6.4087.476HCO3-=实测 HCO3-正常 HCO3-=31-24=7 mmol/L，落在上述范围，结论：慢性呼酸。例 3患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 3.86 kPa(29 mmHg)，HCO3-23
11、mmol/L。预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.2PCO22.5=24+0.2(29-40)2.5=21.82.5=19.324.3 mmol/L实测 HCO3-23 mmol/L 落在此范围内。结论：急性呼碱。例 4高热 2 周，呼吸浅快。pH 7.434，PCO2 29 mmHg，HCO3-19 mmol/L。预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.49(29-40)1.72=24-5.391.72=16.8920.33 mmol/L实测 HCO3-19mmol/L 落在此范围内。结论：慢性呼碱。例 5心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH 7.32，P
12、CO2 30 mmHg，HCO3-15 mmol/L。预计 PCO2=1.515+82=22.5+82=30.52=28.532.5 mmHg实测 PCO2 30 mmHg 落在此范围内。结论：代酸。例 6间断性呕吐 1 周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L。预计 PCO2=正常 PCO2+HCO3-=40+0.9(36-24)5=40+10.85=45.855.8 mmHg实测 PCO2 48 mmHg 落在此范围内。结论：代碱。例 7慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L
13、。PCO267 mmHg40 mmHg，pH 正常，按呼酸预计代偿公式计算：预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.35(67-40)5.58=24+9.455.58=33.455.58=27.8739.03 mmol/L。实测 HCO3-4039.03 mmol/L，提示代碱。结论：呼酸并代碱。例 8原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。pH 7.20，PCO2 50 mmHg，HCO3-19.2 mmol/L。呼酸?预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.35(50-10)5.58=24+3.55.58=27.55.58=21.9233.08 m
14、mol/L。实测 HCO3-19.221.92 mmol/L，提示代酸。结论：呼酸并代酸。代酸?预计 PCO2=1.5HCO3-+82=1.519.2+82=28.8+82=36.82=34.838.8 mmHg实测 PCO2 5038.8 mmHg，提示呼酸。结论：呼酸并代酸。例 9心跳骤停，复苏过程中补碱偏多，呼吸浅快。pH 7.60，PCO2 30 mmHg，HCO3-28 mmol/L。呼碱?预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO3-=24+0.2PCO22.5=24+0.2(30-40)2.5=222.5=19.524.5 mmol/L。实测 HCO3-2824.5 mmol/L
15、，提示呼碱。结论：呼碱并代碱。代碱?预计 PCO2=正常 PCO2+HCO3-=40+0.9(28-24)5=40+3.65=43.65=38.648.6 mmHg实测 PO2 3038.6 mmHg，提示呼碱。结论：呼碱并代碱。例 10糖尿病并大叶性肺炎。pH 7.39，PCO2 3.19kPa(24 mmHg)，HCO3-14 mmol/L。代酸?(1)预计 PCO2=1.5HCO3-+82=1.514+82=21+82=292=2731 mmHg实测 PCO2 2427 mmHg，提示呼碱。结论：呼碱并代酸。(2)PCO2=HCO3-(0.150.02)=100.13100.17=1.31.7实际PCO2=5.33-3.19=2.141.7，提示呼碱。结论：呼碱并代酸。以上介绍了临床常见的、较为简单的几种酸碱失衡类型。至于复杂的酸碱失衡，如代碱并代酸和混合性代酸(即高 AG 代酸并高氯性代酸)，判断较为困难。应该强调的是，计算 AG，结合临床，显得尤为重要。TABD 的判断则须联合使用预计代偿公式、AG 和潜在 HCO3-。其步骤包括：确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算 HCO3-代偿范围；计算 A
