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1、1第九章凝血和抗凝血平衡紊乱武汉大学基础医学院病生教研室实验室检查（括号内是正常值）：Hb ：70g/L（110150）；RBC ：2.71012/L（3.55.0 12/L）；外周血：见裂体细胞；血小板：85 109/L（100300 109/L）；纤维蛋白原：1.78 g/L（24g/L）；凝血酶原时间：20.9 秒（1214）；3P试验：阳性（阴性）；尿：蛋白+，RBC+病例：患者，女，26岁,妊娠9个多月，胎盘早剥急诊入院体检：昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少发生了什么？为什么？4h后
2、复查：血小板；75 109 /L，纤维蛋白原：1.6g /L第一节正常机体凝血和抗凝血的平衡 凝血系统 抗凝血系统 凝血和抗凝血平衡的调节1凝血与抗凝血平衡的生理意义凝血 抗凝凝血抗凝血栓形成凝血抗凝出血倾向血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常血细胞量和（或）质的正常血管结构和功能的正常及血液流变学的正常2维持凝血与抗凝血平衡的生理基础一、凝血系统Blood coagulation system内源性凝血系统外源性凝血系统2按国际命名法编号的凝血因子编号 同义名因子 纤维蛋白原（fibrinogen）因子 凝血酶原(prothrombin)因子 组织凝血激酶(tissue thrombop
3、lastin)因子 Ca2+因子 前加速素(proaccelerin)因子 前转变素(proconvertin)因子 抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF)因子 血浆凝血激酶(plasma thromboplastin component,PTC)因子 Stuart-Prower因子因子 血浆凝血激酶前质(plasma thromboplastinantecedent, PTA)因子 接触因子(contact factor)因子 纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factor)凝血瀑布（coagulationg cascade）TFaCa2+T
4、F接触因子途径凝血aaPF3+ Ca2+Ca2+a a 胶原激肽释放酶激肽释放酶原组织因子途径凝血血液凝固Ca2+纤维蛋白多聚体aaPF3+ Ca2+凝血酶凝血酶原纤维蛋白原 纤维蛋白单体共同通路aCa2+a、a和凝血酶（一）外源性凝血系统(Extrinsic Pathway for Blood Coagulation)（二）内源性凝血系统2.凝血酶原（T） 凝血酶（Ta）凝血过程1.凝血酶原激活物的形成(Xa-Va-PF3-Ca2+)3.纤维蛋白原（F） 纤维蛋白（Fa）3关键：凝血酶活化/a-TF-Ca2+XXaXa aPKKK胶原 HKXI XIaa Ca2+Va Ca2+凝血酶 凝血酶
5、原纤维蛋白 纤维蛋白原FMaCa2+TFPI外源性凝血途径内源性凝血途径二、抗凝血系统Anticoagulation System 体液抗凝组织因子途径抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物：AT，HC等肝素蛋白C系统纤维蛋白溶解系统细胞抗凝单核巨噬细胞吞噬灭活作用肝细胞合成：PC 、AT、PLg灭活：Fa、Fa、Fa主要抗凝血物质 TF途径抑制物（TFPI）：内皮细胞合成，糖蛋白，42 kD，灭活FXa因子 抗凝血酶（antithrombin, ATn）：2球蛋白，60 kD，主要由肝脏合成；丝氨酸蛋白酶抑制物作用：灭活FIXa、FXa、FXIa、FXIIa、凝血酶 肝素（heparin）：酸性粘多糖，肥
6、大细胞合成作用：抗凝，促进AT作用 蛋白C系统：灭活V、因子蛋白C、血栓调节蛋白、蛋白S、蛋白C抑制物等（一）组织因子途径抑制物Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)来源：内皮细胞产生作用：抑制Fa活性形成TF-Fa-TFP1-Fa复合体，抑制TF-FaTFPI主要由内皮细胞合成，广泛存在于肺、肝、肾、胎盘等组织，巨核细胞和某些恶性肿瘤细胞也能合成TFPI。在Ca2+参与下，TFPI能够结合并灭活因子Xa。与Ca2+和因子Xa结合的TFPI又能与TF-a结合，进而抑制a的活性。TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)组织因
7、子途径抑制物4（二）丝氨酸蛋白酶抑制物u抗凝血酶（AT-）：抑制凝血酶、a、a、a、a及a的活性，是血液中最重要的抗凝物质之一。u肝素辅因子（HC-）：抑制凝血酶u蛋白酶连接素-1（PN-1）：抑制凝血酶uC1酯酶抑制因子(C1 esterase inhibitor) ：抑制激肽释放酶KK和活化补体成分u1-抗胰蛋白酶(1-AT)：FXIau2-巨球蛋白(2-MG)：凝血酶、FXau前列环素（PGI2）、NO、ADP酶(ADPase) 等：抗血小板聚集活化肝素（heparin）：来源：肝脏及肠粘膜肥大细胞和嗜碱性细胞。100-1000肝素HC-凝血酶等AT-III作用：本身不具抗凝活性，但可显
8、著增强AT-等抗凝蛋白的活性；刺激内皮细胞释放TFPI等抗凝物质。抗凝血酶和肝素Antithrombin & Heparin抑制凝血酶抗凝血酶抑制a, a,a,a抗凝血酶肝素X100（三）蛋白C系统Protein C System凝血酶原凝血酶血栓调节蛋白 蛋白Sa,a失活蛋白C活化内皮细胞表面蛋白C凝血酶原 F凝血酶PCI PAI蛋白C纤溶系统纤溶酶原（PLg）tt-PA纤溶酶（PLn）蛋白C系统的构成成分及其作用模式图aa-aa-Ca2+-PL aa-aa-Ca2+-PL活化PC(APC)C)-PS凝血系统蛋白C系统uu-PATM内细胞皮蛋白C系统受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白(
9、原)纤维蛋白降解产物激肽释放酶尿激酶原尿激酶组织纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物抑制作用:（四）纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)a前激肽释放酶抑制血小板聚集水解,，凝血酶原5细胞抗凝单核/巨噬细胞：吞噬清除凝血酶、TF、纤维蛋白原及纤维蛋白；清除内毒素、免疫复合物等促凝物质。肝细胞：合成蛋白C、蛋白S、AT、肝素及纤溶酶原等抗凝物质；灭活a、a、a因子。TFPITFPI-aTFPI-a-TF-aaTF-a细胞抗凝 单核/巨噬细胞：吞噬清除血液中的凝血因子（如、纤维蛋白单体）及促凝物质（如内毒素）等肝素AT活性TFPI释放体液抗凝抗凝系统丝氨酸蛋白酶抑制物（如AT）TM-PC系统a、a
10、、a、a、a、a纤溶系统三、凝血与抗凝血平衡调节 内皮细胞 分子网络 肝脏、脾脏（一）血管内皮细胞的调节抗凝 1.提供物理屏障2.抗血小板作用(PGI2，NO，ADP)3.抗凝作用(组织因子途径抑制物，血栓调节蛋白，抗凝血酶，肝素样分子)4.纤溶作用(组织纤溶酶原激活物t-PA)促凝 1.表达组织因子、凝血因子和等2.结合FXIa、FIXa、FX、FXa，使凝血过程局限化3.分泌多种黏附分子4.分泌纤溶酶原激活物抑制物（二）分子网络(+)(+)(+)(+)(+)凝血酶、；a 激肽释放酶原。凝血酶+凝血酶调节蛋白APC，灭活凝血因子激肽释放酶、凝血酶、a、a纤溶酶凝血-抗凝系统正负反馈；凝血、纤
11、溶、补体和激肽的相互作用6（三）肝脏、脾脏的调节肝脏合成大多数凝血因子，如纤维蛋白原肝脏灭活凝血因子，如凝血酶等。肝脏合成抗凝血因子，如肝素、PC等。脾脏巨噬细胞清除吞噬活化凝血因子及凝血诱导因子等。凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型 血栓形成：缺血 止、凝血功能障碍：出血 纤溶功能亢进；出血凝血因子异常凝血因子遗传性：血友病（、或因子缺乏）血管性假血友病（vWF缺乏）获得性生成 VitK缺乏肝功能严重损伤消耗：如DIC出血倾向凝血因子 遗传性获得性：如肥胖、妊娠、糖尿病及恶性肿瘤血栓形成凝血因子的异常AT或缺乏血栓形成PC和PS缺乏遗传性获得性：如VitK缺乏、肝功能严重障碍抗凝因子异常遗传性获
12、得性合成胃肠消化吸收功能障碍肝功能严重障碍消耗：如DIC、大面积烧伤抗凝系统功能异常 第三节 弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)7弥散性血管内凝血是由不同原因引起的以血管内凝血系统紊乱（血液凝固性先升高而后降低）为主要特征、以先发生广泛性微血栓形成，继发纤溶亢进导致出血、休克、栓塞、微血管病性溶血性贫血等主要临床表现的全身性病理过程（临床综合征）DIC概念凝血激活 高凝 广泛微血栓继发纤溶 低凝 出血 DIC时凝血与抗凝血平衡紊乱的演变过程凝血 抗凝正常凝血-抗凝平衡凝血亢进，抗凝纤溶减弱大量促凝物质进入循环凝血低下，抗凝或
13、纤溶增强继发性纤溶亢进（凝血因子破坏，FDP生成）广泛微血栓形成 止、凝血功能障碍，出血倾向凝血因子消耗，血小板减少命名演变一、DIC病因和诱因感染性疾病：细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染病因：恶性肿瘤：造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤妇产科疾病：病理产科、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产等手术及创伤：富含TF器官的外科大手术，前列腺手术等。其他：毒蛇咬伤、血液系统疾病DIC的病因分分类类 常见原发疾病或病理过程感染性疾病 败血症、ET血症 （3030%）广泛组织损伤 大手术、严重创伤、大面积挫伤或烧伤大 (1212.77%1515%)产科意外 羊水栓
14、塞、胎盘早剥、宫内死胎 (2020%)恶性肿瘤 急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌肿，在转移性癌肿多见 （2525%）肝肝、肾疾病 急性肝炎、肝硬化肝 化、肾小球肾炎休克 大出血血、变应性或变 ET性休克胶原性疾病 类风湿关节炎、SLE、硬皮病、新生儿硬肿症代谢性疾病 糖尿病、高血脂血症心血管疾病 急性心肌梗阻、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤血管内溶血 不适输血其他 主A气囊装置，体外循环，动物毒素等素等。感染性疾病（最常见，约占45）1.细菌：G-菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；G+菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。2.病毒：流行性出血热、重症病毒性肝炎等。3.立克次
15、体：斑疹、伤寒4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。8肿瘤性疾病（约占25） 消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统白血病 泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎妇产科疾病流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等诱 因单核吞噬细胞系统功能障碍肝功能严重障碍妊娠酸中毒微循环障碍不正确应用纤溶抑制剂单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损巨噬细胞吞噬清除活化的凝血因子功能fl（一）单核/巨噬细胞系统功能受损清除活化的凝血因子单核/巨噬细胞功能严重障碍 血中促凝物质清除大量吞噬其他物质 单核/巨噬细胞功能受封闭促进DIC发生单核/巨噬细胞吞噬、清除 ET、IC和含TF的细胞碎片、Fbg、Fbn、FM、FDP、Pln、补体正常9【全身性全身性Shwartzman反应反应】第一次注入小剂量ET 单核/巨噬细胞系统功能封闭；第二次注入ET 动物出现DIC样的病理变化样的病理变化。（二）肝功能严重障碍合成抗凝物质减少合成PC、AT
