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1、1,国家基本药物与合理使用江西省人民医院药剂科 习丹0791-,2,提 纲,一、国家基本药物处方集简介 二、国家基本药物的合理使用 抗微生物药 心血管系统用药:抗高血压 胰岛素及口服降糖药,3,国家基本药物定义, 国家基本药物是指由国家政府制定的国家基本药物目录中的药品。制定该目录的目的是要在国家有限的资金资源下获得最大的合理的全民保健效益。,4,国家基本药物定义,基本药物是公认的医疗中的基本的药物，也是对公众健康产生最大影响的药物。基本药物不是最便宜的药品，但可以说是最好的药品，好在基本药物是经过综合考虑，能满足临床基本和必要的需求。由于疗效好，使得治疗总成本最低，即具有临床最大治疗效益的同
2、时又兼顾保证大多数人民整体保健的最佳选择。,5,药物的合理使用,合理用药的定义：（WHO） 患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。 可得、安全、有效、经济,6, 推行基本药物政策是促进合理用药水平提高和控制药费过快增长的有力手段。 合理用药是国家推行基本药物制度的目标之一。 通过基本药物临床合理使用，保障患者用药安全, 规范医疗机构和医务人员的用药行为。,国家基本药物与合理用药的关系,7,我国不合理用药现状(一), 据世界卫生组织统计，当前全球死亡人数中
3、有近1/7死于不合理用药； 我国卫生部药品不良反应监测中心统计，我国 每年因药品不良反应住院的患者250万； 我国每年有20万人死于药品不良反应, 其中40%死于抗菌药物滥用； 药品不良反应大多数由不合理用药引起，不合理用药发生率占全部者12%-13%。,8,我国不合理用药现状（二）, 每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳聋,其中95%以上是氨基糖苷类抗生素； 1998年一项统计表明, 仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上。 1984年和中国药学会联合召开首届全国合理用药专题学术讨论会与会专家普遍认为： 我国不合理用药现象严重存在！ 27年后不仅没有改善
4、而且更趋严峻！,9,医院存在不合理用药现象, 过度医疗 抗菌药物滥用 注射剂的滥用 新、贵、特药的滥用,10,不合理用药产生后果, 过度医疗造成自然资源和医疗资源浪费 抗菌药物滥用产生耐药性，久而久之使患者 无药可用 注射剂的滥用特别是中药注射剂超剂量超时间用药，导致药品不良反应不断增加 新、贵、特药的滥用-增加患者负担,11,基本药物遴选的四个原则, 临床必需 安全有效 使用方便 价格合理,12,基本药物遴选原则,对症选药 按国家基本药物临床应用指南选用 熟悉药物的特性（药效学、药动学、主要的不良反应，严重的药物相互作用等） 考虑患者的自身情况 基础疾病、特殊病理生理状态 考虑到药物的价格效
5、益比，尽量选用疗效相似而价格低廉的药物。 适当的剂型、适当的剂量和适当的疗程 关注患者用药的依从性,13,国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）2009年版基层部分,全书分为5部分 前言（编委会办公室） 使用说明 总论 各论: 24章，205种药物 附录 索引,14,国家基本药物处方集的概念和作用,国家基本药物处方集 WHO于2002年建议各国根据“国家基本药物目录”制定国家基本药物处方集作为： 指导医生遵照国家规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件 实施国家药物政策和国家基本药物制度的重要文件 支持医院管理的重要文件,15,国家基本药物处方集概念和作用,国家基本药物处方集（化
6、学药品和生物制品）2009年版 基层部分 国家基本药物配套文件之一国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）2009年版 基层部分 用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可供其他医疗机构医务人员使用时参考,16,1.抗微生物药 13.抗变态反应药 2.抗寄生虫药 14.免疫系统用药 3.麻醉药 15.维生素矿物质类药 4.解热、镇痛、抗炎、 16.调节水、电解质及酸碱平衡药 抗风湿、抗痛风药 17.解毒药 5.神经系统用药 18.生物制品 6.治疗精神障碍药 19.诊断用药 7.心血管系统用药 20.皮肤科用药 8.呼吸系统用药 21.眼科用药 9.消化系统用
7、药 22.耳鼻喉科用药 10.泌尿系统用药 23.妇产 科用药 11.血液系统用药 24.计划生育用药 12.激素及影响i内分泌用药,17,国家基本药物合理使用, 抗微生物药 心血管系统用药:抗高血压 胰岛素及口服降糖药,18,国家基本药物分类- 抗微生物药, 青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类,19,一、青霉素类,20,一、青霉素类,21,二、头孢菌素类,22,青霉素类和头孢菌素类使用注意,一、皮试： 此类药物最严重的不良反应是过敏性休克。皮试对预测过敏反应有重要作用，头孢菌素类皮试参考浓度300g/ml。含有酶抑制剂的青霉素和头孢菌素类最好以原液配制皮试液。 对青霉素过
8、敏者（过敏性休克和皮疹）和过敏体质者头孢类慎用，两者产生交叉过敏（10-30%）；头孢类抗菌药物是否皮试按药品说明书。,23,青霉素类和头孢菌素类使用注意,二、溶媒和用药次数 青霉素类和头孢菌素类的适宜溶媒：严格按说明书所指明溶媒溶解。 溶媒使用量要适宜：不宜过多，以免分解。 用药次数： 青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较 短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药物除头孢曲松可以每日一次用药外，其他注射剂均需要每日2-3次给药，口服制剂每日34次空腹给药（个别药物除外）。,24,青霉素类和头孢菌素类使用注意, 对抗凝药如华法林作用的影响（抗凝作用增强） 长期用药引起二重感染，
9、特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物 注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用，肾毒性加大。 用药要足量使用，用药4872h评估疗效。 头孢曲松可影响乙醇的代谢，使血中乙醛浓度升高，出现双硫仑样反应 某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少青霉素的排泄，增加血药浓度。,25,三、氨基糖苷类,作用特点 杀菌速率和杀菌持续时间与浓度呈相关 仅对需氧菌有效，且抗菌活性显著强于其他类药物，对厌氧菌无效 PAE长，且持续时间与浓度呈正相关（一天一次与分次效果相同） 具有初次接触效应，即细菌首次接触该类药物时能被迅速杀死，未被杀死的细菌再次或多次接触同种抗生素时，其杀菌作用明显降低 在
10、碱性环境中抗菌活性增强,26,三、氨基糖苷类,27,氨基糖苷类使用注意, 使用前需了解患者肾功能情况 不宜作为门诊一线用药，儿童和65岁以上人群一般不选用 用药期间定期检查尿常规、肾功能，注意听力变化。 疗程不宜超过二周 为浓度依赖性药物，在一定浓度范围内浓度愈高，抗菌活力愈强。可每日一次给药。 与具有肌肉松弛作用的药物合用，可能出现肌肉软弱、呼吸抑制 该类药物与青霉素混合时有体外灭活作用，不可同时将两种药液混合注射或滴注,28,四、大环内酯类,红霉素（14） 作用特点： 抗菌谱与青霉素类似，可作为青霉素的替代首选药物；对非典型致病菌 如军团菌、支原体、衣原体有较强的抗菌作用。 使用注意： 红
11、霉素片是肠溶片，应整片吞服； 静脉滴注速度宜缓慢，应大于1小时，减少胃肠道反应； 红霉素在酸性溶液中破坏降解，一般不应与低Ph值的 葡萄糖输液配伍。,29,红霉素与其他药物的相互作用,与-内酰胺类药物合用，一般认为可发生降效作用 可阻扰性激素类的肠肝循环，与口服避孕药合用使之降效 与阿司匹林合用，两者都有一定的耳毒性，可使毒性增强，易致耳鸣、听力减弱 红霉素是肝药酶抑制剂，与卡马西平、丙戊酸钠、环孢素、洛伐他汀、咪达唑仑、三唑仑等药合用，可使后者血药浓度升高，毒性增强 与华法林合用增加出血的危险,30,四、大环内酯类,阿奇霉素（15） 作用特点： 抗菌谱较红霉素扩大；对流感嗜血杆菌有良好作用；
12、对军团菌、支原体、衣原体作用更强；口服吸收完全。 使用注意： 大环内酯类抗菌药物属时间依赖性抗菌药物，但该药半衰期长41h，作用持续时间长，有抗菌药物后效应（PAE）。一般连服3-5日停药。,31,五、喹诺酮类,32,喹诺酮类药物使用注意,喹诺酮类药物耐药现象日趋严重，因此： 一般 不应作为术后预防感染用药； 不将本类药物作为局部外用药； 滴注时间不少于1h，老人用药要注意出现精神异常； 原则上不用于儿童（18岁以下）（引起儿童关节痛及肿胀）； 注意加替沙星对血糖的影响（低血糖，高血糖，糖耐量异常、高血糖昏迷、低血糖昏迷等。），糖尿病人避免使用。 与茶碱、华法林、地高辛等药物合用，会影响后者的
13、血药浓度,33,抗菌药物的联合用药, -内酰胺类 与 氨基糖苷类 合理 -内酰胺类与大环内酯类 不推荐，但 可与阿奇霉素联和用药治疗CAP？ 克林霉素与大环内酯类 不合理 青霉素类与青霉素类 不推荐 （阿莫西林可与氟氯西林联用） 青霉素类与头孢菌素类 不推荐 抗菌药物种类很多，联合应用是否合理最终以临床效果判定,34,指导原则的基本内容, 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原菌选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安 全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药,35,葡萄球菌
14、感染的药物选择,首选 可选 不产酶青G 红、林可、青V 产酶耐酶青 红、一代头孢、万古 耐甲氧西林万古 阿米卡星、奈替米星 (MRSA, MRSE) SMZ-TMP、磷霉素 利福平(合用) 氟喹诺酮,36,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类 大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类 肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺 变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类,37,国家基本药物分类心血管用药抗高血压药,利尿剂：
15、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿米洛利、 吲达帕胺（血管扩张） -受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔 CCB（钙拮抗剂）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：卡托普利、依那普利 ARB（血管紧张素受体拮抗剂）：缬沙坦 -受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明 其他：硝普钠、复方降压制剂,38,国家基本药物分类心血管用药抗高血压利尿剂, 噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。 特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB。,39,国家基本药物分类心血管用药抗高血压利尿剂,不良反应： 低钾血症、阳痿、肌肉痉挛、尿酸升高。 大剂量长期使用时： 糖、脂质代谢紊乱。 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应,40,国家基本药物分类心血管用药抗高血压利尿剂,注意事项 伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/DL者慎用。 剂量宜小不宜大，常与其
