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1、1心悸中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南(中国中医药出版社，2008 年 8 月)与中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002 年 5 月)。(1) 主要症状和脉象： 自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。脉象见数、促、结、代、缓、沉、迟等。(2) 次要症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。(3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。2西医诊断标准：（鉴于室性早搏多并发于冠心
2、病、高血压病、心脏结构或功能异常、内分泌或电解质异常，所以本科室对于该类病人常选择血液化验、心脏彩超、Holter、冠脉造影等助诊。 ）(1)临床表现症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。(2)心电图特征提前出现的宽大畸形的 QRS 波群，时限012s，其前无 P 波，其后常有完全性代偿间期，T 波方向与 QRS 波群主波方向相反。室性早搏的类型：室性早搏可孤立
3、或规律出现。每 1 个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每 2 个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生 2 个室性早搏称成对室性早搏；连续 3 个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。(3)病情分类2按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG 示5 次min
4、，DCG 示30 次h。按形态分类单源(单灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源(多灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；多形(联律间期相同，形态迥异)：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。(4)病情分级：Myerburg 室性早搏危险程度分级室性早搏的频率分级 室性早搏的形态分级0无1少见(1次h)2偶发(1-9次h)3常见(10-29次h)4频发(130次h)A单形、单源B多形、多源C连发、成对(2次连发)成串或连发(3-5次连发)D非持续性室速(6-30次连发)E持续性室速(t30次连发)(二)证候诊断1.气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心
5、烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。2.心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。3.阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。4.痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。5.气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。6.痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。（三）鉴别诊断：（1）中医鉴
6、别诊断1.心悸与怔忡的鉴别心悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张3而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。2.心悸与奔豚的鉴别奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。（2）西医鉴别诊断：1.房性过早搏动 P 波提早出现，其形态与基本心律的 P 波不同，P-R 间期0.12s。QRS 波大多与窦性心律的相
7、同，有时稍增宽或畸形，伴 ST 及 T 波相应改变的称为心室内差异性传导，需与室性过早搏动鉴别。2.房室交接处性过早搏动除提早出现外，其心电图特征与房室交接处性逸搏相似。早搏冲动侵入窦房结的形成不完全性代偿间歇，不干扰窦房结自发除极的则形成完全性代偿间歇。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1气阴两虚证治法：益气养阴，安神定悸。方药：生脉散加味。组成：人参 6g 麦门冬 15g 五味子 6g 黄精 10g百合 10g 天门冬 15g 生地 10g 茯神 15g远志 10g 石菖蒲 15g 龙齿 20g(先煎) 炙甘草 6g水煎至 400ml，早晚分次服2心脾两虚证 治法：健脾益气，养心安神。
8、方药：归脾汤加减。组成：党参 15g 黄芪 15g 当归 10g 龙眼肉 10g白术 10g 茯神 15g 远志 10g 木香 10g 炒枣仁 10g 石菖蒲 10g 浮小麦 15g 炙甘草 6g水煎至 400ml，早晚分次服3阴阳两虚证治法：滋阴补血，通阳复脉。方药：炙甘草汤加减。组成：炙甘草 9g 西洋参 6g 麦冬 15g 五味子 6g生地 10g 桂枝 10g 当归 10g 阿胶 10g(烊化)4黄芪 10g 元胡 10g 甘松 20g 炒枣仁 10g水煎至 400ml，早晚分次服4痰瘀互阻证治法：化痰泄浊，活血化瘀。方药：二陈汤合桃红四物汤加减。组成：陈皮 10g 半夏 9g 茯苓
9、15g 桃仁 6g红花 3g 生地 10g 川芎 10g 当归 10g赤芍 10g 瓜萎 10g 元胡 10g 甘草 6g苍术 10g水煎至 400ml，早晚分次服5气滞血瘀证治法：活血祛瘀，理气通脉。方药：血府逐瘀汤加减。组成：柴胡 10g 当归 10g 生地 10g 牛膝 10g桔梗 10g 赤芍 10g 桃仁 6g 红花 3g川芎 10g 枳壳 10g 酸枣仁 10g 鸡血藤 10g丹参 10g水煎至 400ml，早晚分次服6痰火扰心证治法：清热化痰，宁心定悸。方药：黄连温胆汤加味。组成：黄连 9g 半夏 9g 陈皮 10g 茯苓 10g枳实 10g 竹茹 10g 丹皮 10g 郁金 1
10、0g远志 10g 石菖蒲 10g 焦山楂 10g 全瓜萎 15g胆南星 9g水煎至 400ml，早晚分次服(二)辨证选用中药注射液和中成药根据病情,可辨证选择参麦注射液、生脉注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。5%GS100ml+复方丹参注射液 8-16ml，ivgtt，qd。活血化瘀。适用于气滞血瘀、痰瘀互阻之心悸。5%GS250ml+红花注射液 5-20ml，ivgtt，qd。活血化瘀。适用于气滞血瘀、痰瘀互阻之心悸。5%GS250ml+川芎嗪注射液 2-4ml，ivgtt，qd。活血化瘀。适用于气滞血瘀、痰瘀互阻之心悸。55%GS250ml+参麦注射液 20ml-60ml
11、，ivgtt，qd。益气养阴。适用于气阴两虚之心悸。(三)耳穴压豆1.常用穴位：心、交感、神门、肾、枕、耳迷根、皮质下、小肠。2.方法：（1）将胶布剪成 7x7mm 的小方块，将生王不留行子贴在胶布中央备用。（2）然后用 75酒精棉球消毒耳廓，将贴有王不留行子的胶布对准穴位贴压。（3）贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按 5 次，每次 10 分钟，局部微热微痛为宜。（4）每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。(四)基础治疗各种心律失常、冠心病、内分泌及植物神经功能紊乱等均可导致心悸不适，需行动态心电图、冠脉造影、电生理等检查助诊。治疗方面以对症、对因为主，但多数抗心律失
12、常药物可导致心律失常，且易致心功能不全。在积极查找心律失常病原的基础上，选用药物治疗。药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和加速传导的药物，如拟交感神经药、迷走神经抑制药物或碱化剂。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂、拟交感神经药间接兴奋迷走神经或抗心律失常药物。I 类药阻断快速钠通道，如奎尼丁、普罗帕酮；II 类药阻断肾上腺素能受体，如美托洛尔、阿替洛尔；III 类药阻断钾通道与延长复极，如胺碘酮；IV 类药阻断慢钙通道，如维拉帕米。药物治疗原则：先单独用药，然后联合用药。以最小剂量取得满意的治疗效果。先考虑降低危险性，再考虑缓解症状。充分注意药物的不良
13、反应、致心律失常的作用。(五)辨证调护1.慎起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，避免过劳。2.节饮食：适当饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激性食品；体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。3.畅情志：调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。4.适寒温：避免感受外邪。三、疗效评价(一)评价标准1中医证候疗效评价标准：显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30
14、。6无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30；2西医疗效判断标准：显效：室早完全不发作或偶有发作(ECG 示5 次分，DCG 示30 次小时)。有效：室早发作减少 60以上(时间和次数)。无效：达不到显效或有效标准者。(二)评价方法1中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及 DCG 的结果评价。3生活质量评价：基于病人结局报告的 PRO 量表及生活质量量表(SF 一 36 健康简表) 评分进行评价。治疗难点和解决措施：心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过
15、度而发作。体质素虚、久病失养、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当易诱发。 内经已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。最早记载脉律不齐是本病的表现。最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。 金匮要略和伤寒论提出心悸的病名。脉象表现为结、代、促脉等。提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。 医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡。心悸的发生不仅和年龄的增长，也和其他重要的因素有关，是多种疾病临床表现的主要症状。本病可反复发作，妨碍正常工作及生活，很多患者对症状不很严重的心悸重视不够，导致其他疾病而引起不良后果。中医药在治疗上具有一定的优势，主要体现在改善症状、提高治愈率、提高生活质量、预防并发症等方面。但临床中仍存在一定的困难，主要难点和解决措施如下：难点一：部分病人起病急，发展快，往往病情严重，可突然出现呼吸、心跳骤停而危及生命。措施：采取先进的辅助检查，快速诊断，采取中西医结合治疗方法，进行抢救。难点二：心悸易反复发作，采用单一的中药治疗难以达到理想效果。
