《三级中医医院评审标准（征求意见稿）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级中医医院评审标准（征求意见稿）（23页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、三级中医医院评审标准（征求意见稿）第一部分 中医药服务功能1第一章 发挥中医药特色优势的措施1第二章 队伍建设1第三章 临床科室建设2第四章 重点专科建设3第五章 中药药事管理3第六章 中医护理4第七章 文化建设4第八章 预防保健5第二部分 综合服务能力5第一章 基本要求与医院服务5一、医院设置、功能和任务5二、医院服务持续改进5三、应急管理6第二章 患者安全6第三章 医疗质量7一、医疗质量管理组织与制度7二、医疗技术管理7三、医技科室质量管理8四、其他科室质量管理9五、病历（案）质量管理13第四章 药事管理14第五章 护理质量管理14第六章 医院管理15第七章 日常统计学评价指标15一、资源
2、配置指标15二、工作负荷指标15三、治疗质量指标16四、工作效率指标16五、患者负担指标16六、资产运营指标16七、科研成果指标（评审前五年）17八、合理用药监测指标17九、其他指标1823第一部分 中医药服务功能第一章 发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核
3、目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。五、认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。第二章 队伍建设一、严格执行关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知等相关要求。二、建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。三、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。四、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训第三章 临床科室建设一、按照有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院医
4、院与临床科室名称的通知的有关规定。二、按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。三、制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。四、实施国家中医药管理局制定的常见病中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。五、严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行），中药处方格式及书写符合相关规定。六、严格执行中成药临床应用指导原则。七、中医类别执业医师掌握本专科的中医基础理论、基本知识与基本技能，
5、对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。第四章 重点专科建设一、省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对中医治疗重点病种的难点。 三、制定并实施本专科
6、常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。四、按照有关规定推广中医诊疗方案和临床路径五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。七、建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。第五章 中药药事管理一、医院中药药事管理工作符合要求。二、中药房设置达到医院中药房基本标准。三、严格执行中药饮片管理规范。四、按要求积极使用小包装中药饮片。五、严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。六、严格执行关于中药饮片处方用名和
7、调剂给付有关问题的通知。七、加强医疗机构中药制剂管理。八、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药。第六章 中医护理一、参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。二、执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护。三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。第七章 文化建设一、医院重视中医院文化建设。二、医院价值观念体系体现中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。四、参照中医医院环境形象范例，开展中医医院环境形象体系建设。第八章 预防保健一、为发展中医预防保健服务提供支撑。二、按
8、照中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行），合理设置和建设中医预防保健服务平台。三、按照中医特色健康保障服务模式服务基本规范（试行）规范提供中医预防保健服务。四、积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范。第二部分 综合服务能力第一章 基本要求与医院服务一、医院设置、功能和任务（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）医院功能、任务和定位符合卫生区域规划和所在区域医疗机构设置规划要求。（三）医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。二、医院服务持续改进（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗
9、等候时间具体措施。（二）急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治。（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。三、应急管理（一）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（四）明确医院需要应对的主
10、要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。第二章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份。二、确立手术安全核查制度。三、建立临床“危急值”和主动报告医疗安全（不良）事件制度。四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。第三章 医疗质量一、医疗质量管理组织与制度（一）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（三
11、）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，临床应用新技术按规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进
12、行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。 （四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要。2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。5.实验室与临床建立有效的沟通方式，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。6.成立质量与安全管理小组，制定质量
13、与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。（二）病理质量管理1.病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。2.从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。3.有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，并遵照实施。环境保护及人员职业安全防护符合规定。4.及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。5.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解读病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（三）医学影像质量管理1.医学影像（普通
14、放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制。3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4.有医学影像设备定期监测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1.实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊
15、疗和手术方案并记录在病历中。3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。7.成立质量与安全管理小组，能定期进行围术期质量与安全评价,有“非计划再次手术” 与“手术并发症”监测、反馈、改进、控制体系。（二）麻醉治疗管理1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配置合理。2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。3.患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及
