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1、心肌损伤标志物及相关酶学解读,吉林大学第一医院 张健,内容,生物学标志在AMI诊断中的意义,传统心肌酶,心肌损伤标志物,肌钙蛋白的意义,肌钙蛋白增高相关非MI疾病,内容,生物学标志在AMI诊断中的意义,传统心肌酶,心肌损伤标志物,肌钙蛋白的意义,肌钙蛋白增高相关非MI疾病,AMI的诊断标准（2010）,符合下列一项： 1、（1）+（1/4）诊断标准 （1） 心脏生物标志 （4） 1项缺血证据 1.缺血症状 2.新缺血ECGST或LBBB 3.新Q波 4.影像学证据 心肌活力丧失或运动异常,2、突发心脏死亡+缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3、PCI术+标志物3倍正常上限 4、CABG术+标志物5
2、倍正常上限+ECG/冠造/影像 5、有AMI的病理学发现,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,心脏标志物检测的历史,AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase,内容,生物学标志在AMI诊断中的意义,传统心肌酶,心肌损伤标志物,肌钙蛋白的意义,肌钙蛋白增高相关非MI疾病,传统心肌酶,传统的心肌酶谱主要有： AS
3、T、CK及其同工酶、LD及其同工酶、 a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）。,传统心肌酶,（一）天门冬氨酸转氨酶 天门冬氨酸转氨酶（AST），又称谷草转氨酶（GOT）,广泛存在人体各组织（肝脏、肾脏、骨骼肌、心肌内含量丰富，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。 AST在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时 达峰值，持续5天或一周。但由于AST不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7,特异性53.3 ）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。,传统心肌酶,（二）乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶 乳酸脱氢酶（LD）是
4、无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。存在心肌中的主要LD由4个H亚基构成（LDH1）,当AMI或心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞浆内LD外露到细胞间液及释放入血中，同工酶谱分析表现为LDH1。 LD和LD1在AMI发作后8-12小时出现，48-72小时达峰值，7-12天回复正常，如果连续测定LD，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。,传统心肌酶,（三）a-羟丁酸脱氢酶（HBDH） 临床上还常选用HBDH作为急性心肌梗死诊断指标，此酶反映以
5、羟丁酸为底物时的LD1和LD2的作用，故常和LD联合检测。,传统心肌酶,（四）肌酸激酶（CK）及其同工酶 CK是心肌中重要的能量调节酶，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15 -25 。 CK早在20世纪60年代即用于诊断AMI ，1972年CK-MB首次用于临床。CK、CK-MB对于诊断AMI贡献卓著，是世界上应用的心肌损伤指标。既可以用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。,心肌损伤后，谁才是是理想的心肌损伤标志物,F
6、rench J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,内容,生物学标志在AMI诊断中的意义,传统心肌酶,心肌损伤标志物,肌钙蛋白的意义,肌钙蛋白增高相关非MI疾病,血清心肌损伤标志物,心肌损伤标志物主要有： 肌酸激酶同工酶（CK-MB）心肌肌钙蛋白（Tn）、肌红蛋白（Mb）等。,血清心肌损伤标志物,（一）心肌肌钙蛋白（Tn） 心肌肌钙蛋白（cTn）有肌钙蛋白C(TnC)、肌钙蛋白I(TnI)和肌钙蛋白T(TnT)。 cTn是心肌所特有的，特异性高，在正常人血清中几乎测不到，它对急性心肌梗死有较高的分辨能力，主要用于AMI的确诊。但其出现晚于肌红蛋白（Mb）
7、，在怀疑AMI的病人，建议在入院、入院后6h、12h各测1次cTn 。另外 cTn在不稳定心绞痛的监测、梗死范围大小的判断以及溶栓栓治疗的评估等方面都有极其重要的临床意义。溶栓成功的病例cTn呈双峰，第一个峰高于第二个峰。 肌钙蛋白I(TnI)或肌钙蛋白T(TnT)在AMI发作后3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达峰值，7-10天恢复正常，cTnT于24-48小时达峰值,10-14天降至正常。,血清心肌损伤标志物,（二）肌红蛋白（Mb） Mb是一中氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止， Mb是AMI
8、发生后出现最早的可测标志物。 当AMI病人发作后，细胞质中的Mb释放入血，2小时即升高。6-9小时达峰值，24-36小时恢复至正常水平。 Mb的阴性预测价值为100 ，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因而还是判断再梗死的良好指标。,血清心肌损伤标志物,（三）肌酸激酶同工酶（CK-MB） CK-MB在AMI发生后4-6小时即可升高，24小时达峰值，48-72小时恢复正常，CK半寿期10-12小时。CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK总酶常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。,肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物 2007年ESC
9、 指南,心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物 比传统心脏酶谱（如CK和CKMB）有更好的灵敏度和特异性 肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，ESC不推荐用于常规诊断和危险分层 肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群99百分位参考值 99百分位参考值的检测偏异度应小于10 肌钙蛋白检测的血样应正确采集 应在60分钟内得到检测结果 如果初次检测阴性，应在612小时内复查 结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗,ACS 诊断过程中肌钙蛋白的使用2007年ESC指南推荐 诊断流程,Europeon Heart Journal (2007)28,1598-16
10、60,内容,生物学标志在AMI诊断中的意义,传统心肌酶,心肌损伤标志物,肌钙蛋白的意义,肌钙蛋白增高相关非MI疾病,肌钙蛋白生理 (Troponin),肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在（由三种不同基因的亚基组成） 肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩仅存在于心肌中,心 肌 纤 维,心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌细胞收缩的调节蛋白 。 1965年发现“促进肌球蛋白聚合因子”后来被定义为“肌钙蛋白Ca
11、rdiac troponin,cTn ” 1973年命名3个组分肌钙蛋白C,肌钙蛋白I，肌钙蛋白T(C代表钙结合,I代表抑制,T代表原肌球蛋白),目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。 cTnT和cTnI对心肌损伤或坏死有高度的敏感性和特异性 ，已成为诊断心肌损伤特别是心肌梗死的“金标准”。 由于cTnI分子量小，在AMI时更易弥散入血，这可能是cTnI在AMI早期敏感性较高的原因。cTnT分子量稍大，其血浓度增高出现略晚，但持续时间长，表明cTnT检测AMI窗口较cTnI更宽。 cTnT的特异性(74-96%)比cTnI(93-99%)略低，因在肌病、肾衰时也可阳性，而此时cTn
12、I一般为阴性。 在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI。,肌钙蛋白生理 (Troponin),2012年11月12日美国心脏病学会杂志（JAmCollCardiol）在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”（以下简称“共识”），以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。 共识文件强调,最重要的一点就是：要知道肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验本身或检验结果并不表示任何病因。,心肌肌钙蛋白升高在心梗中的意义,cTnT和cTnI不仅与心肌缺血有关，同时也与非缺血性心脏疾病有关 （如心肌心包炎、毒性心肌损伤或严重的心肌负荷过重等）,约1/
13、5急诊患者cTn升高，但大部分患者无ACS 引起cTn升高的原因除心肌缺血外，还包括左室劳损、肌肉创伤、肾清除率受损及其他机制 高敏肌钙蛋白可早期筛选出NSTEMI cTn的结果判断应结合临床证据 即使cTn结果只是轻度升高，cTn的升高对预后的影响也是非常重要的，应积极调查潜在的引起其升高的原因,内容,生物学标志在AMI诊断中的意义,传统心肌酶,心肌损伤标志物,肌钙蛋白的意义,肌钙蛋白增高相关非MI疾病,引起cTn升高的原因,引起cTn的病因,细胞凋亡、坏死、细胞膜改变,cTn升高的影响因素 男性升高幅度更大 随年龄和肾功能不全增高 与BMI及左室大小相关,导致肌钙蛋白升高非MI可能病因,血
14、液cTn 水平与可能病因的关系,急诊就诊患者cTn升高的原因,Acute non-ACS-related cTn elevation Myopericarditis Acute pulmonary embolism Acute heart failure Tachyarrhythmias Spesis,Chronic non-ACS-related cTn elevation Stable coronary artery disease Stable chronic heart failure Diabetes Chronic pulmonary arterial hypertension C
15、hronic kidney disease,高敏肌钙蛋白升高鉴别诊断 2011 ESC NSTEMI指南,病因一：急性心力衰竭,ADHERE注册研究发现， 6.2患者急性失代偿性心力衰竭患者肌钙蛋白阳性，他们的共同特点是入院时收缩压较低、左室射血分数低。与肌钙蛋白阴性的心衰患者相比，肌钙蛋白阳性者住院期间死亡率较高（8.0 vs. 2.7），是死亡的独立预测因素。急性心力衰竭患者肌钙蛋白水平升高的原因目前尚无定论，推测可能与心室前负荷增加引起心肌受牵拉损伤导致肌钙蛋白释出有关。 一项小规模的研究发现，心衰的基础病因不同也影响肌钙蛋白水平。扩张型心肌病心力衰竭者的基础肌钙蛋白水平低于缺血性心肌病
16、心力衰竭患者。急性心力衰竭与慢性心力衰竭患者的肌钙蛋白升高发生率、升高幅度、动态变化有无区别，目前尚无资料。,病因二：心包炎和心肌炎,心外膜组织中没有肌钙蛋白，但在急性心包炎患者中，肌钙蛋白升高的发生率为3249，原因是心外膜心肌受到炎症反应的影响。肌钙蛋白升高反映心肌也存在炎症病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎症（弥漫性或节段性室壁运动异常或肌钙蛋白升高），则称为急性心肌心包炎。心肌心包炎患者多年龄较轻、男性多见、多有近期内发热史并合并胃肠道症状、合并肌痛和入院时ST段抬高较常见，而且多见左室射血分数降低和心律失常。,病因三：心动过速,临床实践观察到，即使在无器质性心脏病患者，室上性心动过速发作持续时间长可引起血清肌钙蛋白水平升高。单纯心动过速引起肌钙蛋白升高的发生率目前报道不一致（2848不等）。这是因为单纯心动过速患者很少进行冠脉造影、运动负荷试验和血流动力学测定以及动态观察肌钙蛋白水平等检查，因此难以得到单纯心动过速引起肌钙蛋白升高的确切发生率。 心动过速引起肌钙蛋白升高的机制仍不明
