脊髓损伤评定[特选材料]

《脊髓损伤评定[特选材料]》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脊髓损伤评定[特选材料]（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、脊髓损伤概述及评定,1,优质医学,脊髓损伤,McDonald: Am J Phys Med Rehabil, 82: S38-S49, 2003,原发性损害 首发即刻的，机械性的 继发性损害 渐进的,多因素参与 炎症反应 谷氨酸神经毒性 氧化应激 血管损伤 自身免疫 结局: 神经元与胶质细胞死亡 轴突变性和脱髓鞘 空洞形成 功能障碍 慢性疼痛,神经保护 神经再生 康复,美国每年新增脊髓损伤患者11,000 全世界每年新增130,000 美国慢性脊髓损伤患者 250,000 全世界慢性脊髓损伤患者2,500,000 男性占82% ,女性18% 53% 为四肢瘫, 47% 截瘫 75% 年龄在 1

2、6-30,流行病学统计,治疗措施,损伤特点,2,优质医学,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓 26个脊椎 颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎1个（5节） 尾椎1个,3,优质医学,脊髓,功能：神经活动的上传下达 30个节段，长45厘米 颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节 脊髓神经：豆腐样组织 脊髓包膜：坚韧的组织,4,优质医学,脊髓横断面和结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。 灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,5,优质医学,6,优质医学,脊髓的动脉系统,椎动脉：供应颈椎和颈髓 颈升动脉：来自颈胸干，分为脊髓前后动脉

3、 颈深动脉 节段肋间动脉 脊髓前段动脉 脊髓后段动脉 脊髓前动脉：供应脊髓前2/3（脊髓中央、脊髓外周），来源多处节段动脉 脊髓后动脉：脊髓后1/3，来源于多条节段动脉,7,优质医学,8,优质医学,脊髓血供特点,9,优质医学,外伤,闭合性钝性外伤最常见 交通事故 高处坠落 重物砸伤 跌倒 运动损伤 锐器伤,10,优质医学,脊柱损伤水平的发生率与受伤原因,11,优质医学,脊柱的三柱概念,前柱：前纵韧带、椎体前部、椎间盘纤维环前部 中柱：椎体后半部、纤维环后部、后纵韧带和椎弓部 后柱：椎弓、小关节和后方韧带复合体（棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节囊）,12,优质医学,脊柱的稳定性,两柱或三柱受损时

4、，脊柱不稳定 中柱完整性的保持最为重要 前柱压缩50% 中柱受损：前柱和后柱必有一个结构不完整 后柱：骨质结构破坏， 矢状向脱位：颈或胸、胸腰：3.5mm 矢状向成角：颈11度，胸、胸腰5度，腰11度。,13,优质医学,脊髓损伤程度,轻度损伤,重度损伤,14,优质医学,颈段损伤,稳定性差，易受损，颈髓损伤占脊髓损伤的50% 屈曲型损伤：挥鞭性损伤 突然刹车或撞车，后部韧带复合体受损，椎体前部压缩呈楔形 伸展型损伤 跌落时下颌或前额着地或坐车时被后面的车辆碰撞头部后仰，损伤多在C4-5 前纵韧带断裂，椎体前部撕脱 垂直压缩型损伤： 颈部伸直状态下头顶纵向受力，C4-5爆裂骨折或伴有椎弓骨折 特殊

5、类型骨折： 齿状突骨折、寰枢椎,15,优质医学,胸和腰段,T1-10 有肋骨保护，较稳定，椎管小、血供差，若发生损伤，则多位完全性损伤 下胸段损伤 若累及Adamkiewicz动脉，平面可上升到T4 腰椎 关节面垂直，前后方向稳定 腰椎管较宽，L1-2以下为马尾神经，损伤不多 T12-L1为相对稳固的胸椎与活动度较大的腰椎交汇处，最易受伤 L2以下骨折脱位 造成马尾神经、或者圆锥损伤,16,优质医学,损伤类型,屈曲型损伤 坠落双足或臀部着地、弯腰时被重物砸中背部 椎体前部楔形，重者伴脱位或后部结构分离损伤 屈曲旋转型损伤 坠落上背部和一次肩部着地，多累及三个柱 椎体前部压缩、椎体横断骨折、椎弓

6、和横突骨折，常伴脱位 垂直压缩型损伤 坠落时双足或臀部着地 屈曲分离型损伤 安全带骨折,17,优质医学,其他原因,多发性硬化（MS） 感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,18,优质医学,脊髓血管病,脊髓缺血性疾病 脊髓前动脉综合征：中胸段或下胸段多见 脊髓前2/3，突然软毯，浅感觉消失，深感觉正常 膀胱功能障碍 颈髓后动脉综合征 较少见 神经根痛、感觉缺失、共济失调，很少出现膀胱直肠功能障碍 中央动脉综合征：神经源性瘫痪、多无椎体束征和感觉障碍 出血性疾病 脊髓血管畸形,19,优质医学,脊髓空洞症,多见于颈、胸

7、髓，也可见于延髓 先天发育异常 脊髓外伤 炎性病变 占位,20,优质医学,脊髓空洞症,节段性浅感觉分离性感觉障碍 不知冷热 手臂自发性麻木、疼痛 节段性的痛觉、温度觉异常，触觉保留 束性感觉障碍：空洞扩大，累及脊髓丘脑束，脊髓后索最后受累 运动障碍 受累节段的MN损害、侧索损害、椎体束损害 自主神经功能障碍 关节萎缩和畸形（夏科关节）、皮肤营养障碍 其他症状 脊柱侧弯、后弯、脊柱裂、弓形足、扁平颅底、脑积水、延髓下疝等,21,优质医学,临床综合症-中央束综合症,central cord syndrome 常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中

8、央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,22,优质医学,23,优质医学,临床综合症-半切综合症,Brown-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失,24,优质医学,25,优质医学,临床综合症-前束综合症,anterior cord syndrome 脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在,26,优质医学,27,优质医学,临床综合症-后束综合症,posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体

9、感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见,28,优质医学,临床综合症-脊髓圆锥综合症,conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 单纯的圆锥综合征 膀胱、直肠失禁 鞍区感觉消失、勃起功能障碍、球肛门反射消失，但无下肢瘫痪且跟腱反射存在,29,优质医学,临床综合症-马尾综合症,cauda equina symdrome 椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁,30,优质医学,临床综合征-脊髓震荡,spinal concusion 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，

10、甚至放射线检查阴性的患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,31,优质医学,脊髓损伤定义,损伤程度 完全性 不完全性 损伤平面 截瘫 四肢瘫,32,优质医学,人类脊髓损伤的类型,“在设计一个可以改变SCI后功能恢复的新治疗方法时，必须要全面考虑脊髓损伤组织的急性和慢性病理变化。 - Richard Bunge Adv Neurol Vol 59, pp 75-89, 1993,正常脊髓,人类脊髓切割伤 损伤部位有部分组织相连接. 这种损伤纤维疤痕容易长入,33,优质医学,人类脊髓损伤的特定问题

11、,Michael D. Norenberg et al., J Neurotrauma 21:429-440, 2004,在迈阿密大学收集超过180例人类SCI标本; 男:女=5:1; 年龄8个月-92岁. 分期:急性期 (数小时-1-2天); 中期 (数天-数周); 慢性期(数周-数月/年) 华勒变性: 较为漫长的病理过程，可持续到1年. 胶质疤痕: 胶质细胞增生或疤痕相对较轻，特别是没有发现星型胶质细胞形成的致密网络屏障。 间质/纤维疤痕: 由致密的纤维和胶原组织成分沉积而成，是轴索生长的主要阻碍因素 Schwannosis: 雪旺细胞沿轴突迁移到损伤部位。人类SCI的Schwannosi

12、s发生率非常高，病程超过4个月的患者，其发生率大于90%. 完全性: 大部分功能完全丧失(ASIA-A)的患者，解剖上脊髓并没有完全断裂 (康复的空间). 运动所必需的轴突: 发现猫只要保留原有轴突数量的 5-10%，就能产生有效的运动功能. (Blight, Neurosci. 10:521-543, 1983).,34,优质医学,食蟹猴脊髓损伤的神经病理,GFAP,Collagen,Wenjie Wu,Wu et al. J Neurotrauma 2013 (In press)发现猴子胶质疤痕增生不明显，但是胶原增生在SCI后7天及1个月时明显增加，可以看到由于胶原纤维收缩而造成脊髓皱缩

13、。,35,优质医学,从解剖来看，人类80%以上脊髓损伤是不完全性的,Puckett et al., Exp Neurol. 1997,Bunge et al. Adv Neurobiol 59:75-89, 1993,36,优质医学,保留很小比例原有轴突(5-10%) 的猫可以行走,Blight， Neuroscience 10:521-543, 1983 只保留如右图所示脊髓周边黑色所示的纤维就可以具备行走功能，也也为临床康复治疗提供了病理基础。,37,优质医学,SCI损伤程度分级（AIS）,-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。 -不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运

14、动功能。 -不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。 -不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。 -正常。感觉和运动功能正常。,38,优质医学,不完全损伤,存在骶段保留： 脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉 运动功能-肛门外括约肌自主收缩,39,优质医学,完全损伤,无骶段保留,40,优质医学,脊髓休克,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现 脊

15、髓休克不是预后征象,41,优质医学,判断脊髓休克的指标,球-肛门反射bulbocavernosus reflex 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,42,优质医学,部分保留区,仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节 记录身体两侧的部分保留区域的受累平面 本术语只用于完全性损伤,43,优质医学,神经根逃逸,nerve root escape 脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根 该神经根的功能丧失 表现为外周神经损伤的特征 同时有可能逐步得到恢复 神经损伤平面暇意的假象,44,优质医学,神经平面,脊髓具有身体双侧正常感觉、运动

16、功能的最低节段 左侧感觉节段、左侧运动节段 右侧感觉节段、右侧运动节段,45,优质医学,神经平面评估,关键肌(key muscle) 关键点(key point)。 采用积分方式-严重程度横向比较,46,优质医学,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点 检查：针刺觉和轻触觉 缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查 正常者两侧感觉总积分为112分 选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,47,优质医学,感觉关键点,48,优质医学,感觉关键点,2 枕骨粗隆 3 锁骨上窝 4 肩锁关节的顶部 5 肘前窝的外侧面 6 拇指 7 中指 8 小指,49,优质医学,感觉关键点,1 肘前窝的尺侧面 2 腋窝 3 第三肋间 4 第四肋间(乳线) 5 第五肋间(在4与6之间) 6 第六肋间(剑突水平),50,优质医学,感觉关键点,7 第七肋间(6与8之间) 8 第八肋间(7与9之间) 9 第九肋间(8与10之间) 10 第十肋间(脐水平) 11 第十一肋间(1012之间) 12 腹股沟韧带中部,51,优质医学,感觉