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1、,2014版良性前列腺增生症诊疗指南,裴志圣,1,医疗课件,治疗,临床进展性,诊断,随访,概述,2,医疗课件,概述：BPH定义,3,医疗课件,概述：BPH的流行病学,最初通常发生在40岁以后 60岁时大于50 80岁时高达83,4,医疗课件,雄激素及其与雌激素的相互作用,炎症细胞,概述：BPH的病因学,26名清朝太监，21名前列腺不能触及或明显萎缩。,5,医疗课件,概述：BPH的病理,McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区,早期尿道周围腺体区的结节为间叶组织；移行带为腺体增生，间叶细胞相对减少。,增生的结节将腺体的其余部分压
2、迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。,6,医疗课件,概述：BPH的病理生理,7,医疗课件,BPH的临床表现,8,医疗课件,最大尿流率进行性下降,膀胱结石,急性尿潴留失代偿表现，手术治疗的首要原因,肾功能损害发生率为9%,LUTS加重而导致患者生活质量下降IPSS评分,反复血尿、反复尿路感染,BPH 临床进展性的评价,BPH的临床进展性定义 随着病程的延长，BPH患者的主观症状和客观指标进行性加重的趋势。,BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式,9,医疗课件,PSA 1.6ng/ml,最大尿流率,残余尿量 39ml,IPSS评分 7分,年龄 62岁,前列腺体积 31ml,BPH 临床进展
3、性的危险因素,BPH的临床进展性因素,前列腺炎和代谢综合症,IPP 10mm,10,医疗课件,体格检查：外生殖器、DRE、局部神经系统,PSA,前列腺超声,尿流率检查尿量150ml-200ml,病史询问（IPSS、QOL评分）,尿常规,推荐,BPH的诊断,11,医疗课件,BPH的诊断：前列腺大小分度,I度：2025g II度：2550g III度：5075g IV度：大于75g,12,医疗课件,BPH的诊断：IPSS评分,0-7分-轻度 8-19分-中度 20-35分-重度,13,医疗课件,BPH的诊断：QOL评分,14,医疗课件,血肌酐,尿动力学检查,尿道膀胱镜,上尿路超声检查,排尿日记,静
4、脉尿路造影、尿道造影,可选择,BPH的诊断,15,医疗课件,50岁以下或80岁以上,怀疑神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱,双侧肾积水,既往有盆腔或尿道手术史,尿量150ml,残余尿300ml,尿动力学检查,BPH的诊断：尿动力学检查,16,医疗课件,BPH的诊断,不推荐检查项目： CT MRI,17,医疗课件,18,医疗课件,BPH的治疗： 目的：减轻症状，改善生活质量，延缓疾病进展，预防并发症。,下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗和外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。 1.等待观察 2.药物治疗 3.手术
5、和微创治疗 4.BPH患者尿潴留的处理,19,医疗课件,BPH的治疗：等待观察,适应症（推荐意见）： 生活质量尚未受到LUTS明显影响。 1、IPSS评分7 2、IPSS8但生活质量尚未受到明显影响 的患者 3、进行推荐检查的各项内容以除外各种 BPH相关并发症,20,医疗课件,BPH的治疗：等待观察的内容,患者教育： 1、提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展等 2、研究显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人无差别,21,医疗课件,BPH的治疗：等待观察的内容,改变生活嗜好,合理液体摄入,精神放松训练,优化排尿习惯,BPH,加强生活护理,生活方式指导,膀胱训
6、练,22,医疗课件,BPH的治疗：等待观察的内容,合并用药的指导： 1、避免应用充血性药物 2、避免应用抗组胺药物 3、慎用一些精神类药物、平喘类药物和胃 肠解痉止痛类药物,23,医疗课件,BPH的治疗：等待观察的疗效及随访,24,医疗课件,BPH的药物治疗,短期目标：缓解患者下尿路症状 长期目标：缓解疾病的临床进展 总体目标：减少药物治疗副作用的同时保 持患者较高的生活质量,25,医疗课件,BPH的药物治疗：a-受体阻滞剂,适应症：适用于有中-重度下尿路症状患者,26,医疗课件,BPH的药物治疗：a-受体阻滞剂,a-受体阻滞剂的分型及分布,27,医疗课件,BPH的药物治疗：-受体阻滞剂分类,
7、28,医疗课件,BPH的药物治疗：1-受体阻滞剂临床疗效,1、数小时至数天即可改善症状，但IPSS评分应在用药4-6周后进行 2、连续使用1-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用 3、长期使用能够维持稳定的疗效 4、不影响前列腺体积和PSA，不能减少急性尿潴留的发生，但急性尿潴留应用后可提高尿管拔除率,29,医疗课件,BPH的药物治疗：1-受体阻滞剂副作用,30,医疗课件,BPH的药物治疗：5-还原酶抑制剂,适应症：适用于前列腺体积增大同时伴中- 重度下尿路症状的BPH患者,31,医疗课件,I型：主要分布于前列腺以外组织（如肝脏或皮肤） 度他雄胺,II型：前列腺内类型 非那雄胺、度他雄
8、胺,BPH的药物治疗：5-还原酶抑制剂分类,32,医疗课件,BPH的药物治疗：5-还原酶抑制剂疗效,1、对体积较大和/或PSA较高患者疗效更好，基线PSA水平越高，度他雄胺起效越快 2、起效时间相对较慢，使用6-12个月后获得最大疗效，连续治疗6年疗效持续稳定 3、可减少BPH患者血尿发生率，TURP术前应用5-还原酶抑制剂可减少前列腺体积较大患者术中出血量 4、服用6个月以上可是PSA水平减低50%,33,医疗课件,性欲低下,乳腺痛,异常射精,ED,乳房 女性化,BPH的药物治疗：5-还原酶抑制剂副作用,34,医疗课件,BPH的药物治疗：其他药物,1、M受体阻滞剂（托特罗定、索利那新）：缓解
9、逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，患者以储尿期症状为主时可单用 2、植物制剂（普适泰）：研究显示其疗效和5-还原酶抑制剂及1-受体阻滞剂相当、且没有明显副作用 3、中药,35,医疗课件,BPH的药物治疗：联合用药,1、1-受体阻滞剂联合5-还原酶抑制剂：适用于有中-重度下尿路症状并有进展风险的BPH患者 2、1-受体阻滞剂联合M受体阻滞剂：适用于以储尿期症状为主的中重度LUTS患者,36,医疗课件,BPH的药物治疗的随访,1、服药后1-3个月进行第一次随访，之后每年一次，内容是IPSS、尿流率、残余尿、PSA、DRE等 2、1-受体阻滞剂服药后1个月关注药物副作用，5-还原酶抑制剂可于服药后3个
10、月随访，应特别关注PSA及性功能变化,37,医疗课件,BPH的手术治疗适应症,适应症： 1、中-重度LUTS并已明显影响生活质量，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者 2、反复尿潴留 3、反复血尿，药物治疗无效 4、反复泌尿系感染 5、膀胱结石 6、继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害） 7、合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者 8、膀胱憩室的存在并不是绝对手术指征，除非伴有反复尿路感染或渐进的膀胱功能障碍,38,医疗课件,BPH的手术治疗方式,1、经尿道前列腺电切术（TURP）：金标准，适应于前列腺体积小于80ml 2、经尿道前列腺切开术（TU
11、IP）：适用于前列腺体积小于30ml，且无中叶增生。LUTS改善程度与TURP相似，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短，但远期复发率较TURP高 3、经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）：相比TURP术中术后出血更少，降低输血率，术后导尿和住院时间缩短 4、经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）：将前列腺于包膜内切除，治疗效果与TURP无明显差异，但术后复发率低，术中出血更少,39,医疗课件,5、开放前列腺摘除：要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者 6、经尿道前列腺电汽化术（TUVP）：适用于凝血
12、功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者，止血效果更好，长期疗效与TURP相当，但术后尿路刺激症状、排尿困难和尿潴留发生率更高 7、经尿道激光手术：钬激光、绿激光、铥激光，共同特点是术中出血相对较少及无TURS，尤其适合于高位因素患者 8、其他术式：经尿道微博热疗、经尿道针刺消融术、前列腺支架,BPH的手术治疗方式,40,医疗课件,BPH外科治疗：TURP并发症,41,医疗课件,BPH患者尿潴留的处理,1、急性尿潴留 首选置入导尿管，置入失败者可选择耻骨上膀胱穿刺造瘘。留置尿管3-7天，同时服用受体阻滞剂37天，可提高拔管成功率。拔管成功者，可继续接受药物治疗。再次发生尿潴留，应选择进行外科手术治疗。 2、慢性尿潴留 长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。如肾功能正常，可行手术治疗；如出现肾功能不全，应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后再择期手术。,42,医疗课件,BPH外科治疗的随访,1、术后1个月进行第一次随访，术后3个月评价治疗效果 2、随访内容主要为IPSS、尿流率、残余尿、PSA、DRE等,43,医疗课件,44,医疗课件,
