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1、原发性肝癌 的相关知识,汇报人： 汇报时间：,目录/Contents,01,概述,02,病因与发病机制,03,病理,04,临床表现,05,实验室及其他检查,06,诊断要点,07,治疗要点,08,常用护理诊断/问题、措施及依据,09,其他护理诊断/问题,10,健康指导,11,预后,12,总结,概述,01,原发性肝癌的概述,原发性肝癌（primary carcinoma of the live）以下简称肝癌，指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。,概述：,原发性肝癌的概述,1,2,3,4,据统计，目前肝癌的死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第二位，在城市中
2、仅次于肺癌，农村中仅次于胃癌。,肝癌的发病率以东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为最高，欧美、大洋洲较低。,国内沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南。,广西的扶绥和江苏的启东是高发区，其肝癌的年死亡率可达40/10万。,5,本病可发生于任何年龄，以4049岁年龄组最高，男女之比为5:1。,病因与发病机制,02,病因与发病机制,尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。,在我国特别是东南沿海的肝癌高发区，肝癌病人中，有乙型肝炎感染背景者占90%以上。在日本、欧洲的肝癌病人中丙型肝炎抗体阳性率显著高于普通人群。提示乙型和丙型肝炎病毒与肝癌发病有关。其致癌机制还不够明确,可能与引起肝细胞反复的损害和
3、增生、激活癌基因等有关。,黃曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1(AFB1)有强烈的致癌作用，粮油、食品受AFB污染严重的地区,肝癌发病率较高；除此之外，长期进食含亚硝胺的食物、食物中缺乏微量元素、长期大量饮酒及饮用藻类毒素污染的水等，均与肝癌的发生密切相关。,1、病毒性肝炎,2、食物和饮水,病因与发病机制,原发性肝癌合并肝硬化者占50%90%，多数为乙型或丙型病毒性肝炎发展成大结节性肝硬化。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。肝硬化引起肝细胞恶变可能是在肝细胞反复损害、增生或不典型增生，从而对各种致癌因素敏感，经多病因、多阶段的损害，多基因突变的事件而发生。,有机氯农药、亚硝胺类、偶氮芥
4、类化学物质，寄生虫(如血吸虫及华支睾吸虫)感染，遗传因素等可能与肝癌发生有关。,3、肝硬化,4、其他因素,病理,03,病理,最多见，癌块直径在5m以上，可分为单块多块或融合块状3个亚型。,块状型,1、分型按大体形态分型可分为,直径一般不超过5cm,可分为单结节、多结节和融合结节3个亚型。孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3m者称为小肤癌。,结节型,最少见，米粒至黄豆大小的癌结节分布于整个肝而与肝硬化不易区别。按组织学分犁可分为： 肝细胞型：占肝癌的0%，癌细胞由肝细胞发展而来，大多伴有肝硬化； 胆管细鹏型:少见,由胆管细胞发展而来； 混合型：上述两型同时存在，此型更少见。
5、,弥漫型,病理,肝癌可经血行转移、淋巴转移、种植转移造成癌细胞扩散。肝内血行转移发/生最早、最常见，是肝癌切除术后早期复发的主要原因，肝癌容易侵犯门静脉而形成栓，脱后在肝内引起多发性转移灶。肝外血行转移以肺最常见，因肝静脉中癌栓延至下腔静脉经血液循环在肺内形成转移灶。尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位转移灶。,2、转移途径,临床表现,04,临床表现,起病隐匿,早期缺乏典型症状。经AFP普査检岀的早期病例无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。一旦出现症状就诊者病程大多已进入中晚期，其主要表现如下:,最常见，半数以上病人有肝区疼痛，多呈持续性钝痛或通若肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背部，如肿瘤生长缓
6、慢，则无或仅有轻微钝痛；当肝表面癌结节包膜下出血或向腹腔破溃，可表现为突然发生的剧烈肝区疼痛或腹痛。,(1)肝区疼痛,1、症状,常有食欲减退、消化不良、恶心、呕吐。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。,(2)消化道症状,临床表现,有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良,晚期病人可呈恶病质等。少数病人由于癌肿本身代谢异常，进而导致机体内分泌代谢异常，可有自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征的表现。,(3)全身症状,肝癌转移可引起相应的症状，如转移至肺可引起咳嗽和咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液。癌栓栓塞肺动脉及其分支可引起肺栓塞,产生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。如转移
7、至骨骼和脊柱,可引起局部压痛或神经受压症状。颅内转移可有相应的神经定位症状和体征。,(4)转移灶症状,临床表现,进行性肝大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈结节状,有不同程度的压痛。如肝癌突出于右肋弓下或剑突下，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘不下移。,(1)肝大,2、体征,一般在晚期出现，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者因癌肿侵犯或压迫胆管或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆管引起,后者由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。,(2)黄疸,肝癌伴肝硬化门脉高压者可有脾大、静脉侧支循环形成及腹水等表现。腹水一般为漏出液，也
8、可出现血性腹水。,(3)肝硬化征象,临床表现,常为肝癌终末期的最严重并发症,约1/3的病人因此死亡。,(1)肝性脑病,3、并发症,约占肝癌死亡原因的15%。肝癌常因合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓致门静脉高压,导致食管胃底静脉曲张破裂岀血,也可因晩期肝癌病人胃肠道黏膜糜烂、凝血功能障碍等出血。,(2)上消化道出血,约10%的肝癌病人发生癌结节破裂出血。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可形成压痛性血肿;也可破入腹腔可引起急性腹痛和腹膜刺激征,严重可致出血性休克或死亡。,(3)肝癌结节破裂出血,病人因长期消耗或放射、化学治疗等，抵抗力减弱，加之长期卧床等因素,容易并发肺炎、
9、败血症、肠道感染、压疮等。,(4)继发感染,临床表现,Ia:单个肿瘤最大直径3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Cid- Pugh A。 Ib:单个或2个肿瘤最大直径之和5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级Chld- Pugh Ao a:单个或2个肿瘤最大直径之和10m,在半肝或多个肿瘤最大直径之和5m，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Chid- Pugh A。 b:单个或2个肿瘤最大直径之和10cm，在半肝或多个肿瘤最大直径之和5cm，在左、右两半肝,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Chid- Pugh A,或不论肿瘤情况，有门
10、静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级Chid- Pugh B a:不论肿瘤情况,有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移；肝功能分级hild-Pugh A EX Child-Pugh B b:不论肿瘤、癌栓、转移情况,肝功能分级Chid- Pugh C,4、临床分期,根据2001年全国肝癌会议制订的肝癌分期标准,可作为估计肝癌预后和选择治疗方法的重要参考依据。,实验室及其他检查,05,临床表现,现已广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。肝细胞癌AFP升高者占70%90%。AF浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP大于4009gL是诊
11、断肝癌的条件之一。对AF由低浓度逐渐升高不降或AFP在200gL以上的中等水平持续8周以上者，应结合影像学和肝功能的变化进行动态观察和综合分析。,(1)甲胎蛋白(AFP),1、癌肿标志物检测,y-谷氨酰转移酶同工酶(GGT2)、血清岩藻糖苷酶(AFU)、异常凝血酶原(AP)等有助于AFP阴性肝癌的诊断和鉴别诊断，联合多种标志物可提高诊断率。,(2)其他标志物,临床表现,B超检查是目前肝癌筛查的首选检查方法。AFP结合B超检查是早期诊断肝癌的主要方法。彩色多普勒超声有助于了解占位性病变的血供情况,以判断其性质。,(1)超声显像,2、影像学检查,是肝癌诊断的重要手段，为临床疑诊肝癌者和确诊为肝癌拟
12、行手术治疗者的常规检查。螺旋CT增强扫描使CT检査肝癌的敏感性进一步提高，甚至可以发现直径lcm以下的肿瘤,(2)CT检查,是肝癌诊断的重要手段，为临床疑诊肝癌者和确诊为肝癌拟行手术治疗者的常规检查。螺旋CT增强扫描使CT检査肝癌的敏感性进一步提高，甚至可以发现直径lcm以下的肿瘤,(3)MR检查,选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段,通常用于临床怀疑肝癌存在,而普通的影像学检查不能发现肝癌病灶的情况下。,(4)肝血管造影,临床表现,在B超或CT引导下细针穿刺癌结节行组织学检查,是确诊肝癌的最可靠方法。因其有出血或癌肿针道转移的风险,上述非侵入性检査未能确诊者可视情况考虑应用。,3、肝活组
13、织检查,诊断要点,06,临床表现,凡有肝病史的中年人，特别是男性病人，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，应作AFP测定和选做上述其他检查。根据2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准:,AF400gL,能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并能触及肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏,或影像学检查有肝癌特征的占位性病变。,AFP400g1,能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变;或有两种肝癌标志物(AFP、GGT12AFU、AP等)阳性及种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。,有肝癌的临床表现
14、,并有肯定的远处转移灶,如肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞,并能排除继发性肝癌者。,治疗要点,07,治疗要点,早期发现和早期治疗是改善肝癌预后的最主要措施，早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除者可采取多种综合治疗措施。,肝癌的治疗方案以手术切除为首选，对诊断明确并有手术指征者应及早手术。由于手术切除仍有很高的复发率，术后宜加强综合治疗与随访。,是肝癌非手术疗法首选方案，可明显提高病入的3年生存率。TACE是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至固有动脉或其分支注射抗肿瘤药物和栓塞剂,常用栓塞剂有碘化油和明胶海绵碎片。现临床多采用抗肿瘤药物和碘化油混合后注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。一
15、般68周重复1次，经25次治疗,许多肝癌明显缩小，再行手术切除。,在B超引导下经皮穿刺至肿瘤内，注射适量的无水乙醇，导致肿瘤坏死。适用于肿瘤直径在3cm以内，结节数在3个以下伴有肝硬化而不能手术治疗者。,1、手术治疗,2、肝动脉化疗栓塞治疗( transcatheter arterial chemoembolization,TACE),3、经皮穿刺瘤内注射无水乙醇,治疗要点,主要适用于肝门区肝癌的治疗，对于病灶较为局限、肝功能较好的早期病例，如能耐受40Gy(4000ad)以上的放射剂量，疗效可显著提高。常用的剂量为4060G/56周，治疗过程中联合化疗，同时结合中药或其他支持疗法，可提高缓解
16、率和减轻放射治疗的不良反应。,肝癌化疗常用的药物包括顺铂(DDP)阿霉素(ADM)、丝裂霉素C(MMC)5-氟尿嘧啶(S-FU)等药物，一般认为单一用药疗效较差，常采用联合化疗方案，如F方案、FAP方案等。,近年来在肝癌的生物学特性和免疫治疗方面研究有所进展。目前单克隆抗体(MAbs)和酪氨酸激酶抑制剂(TKI)类的各种靶向治疗药物等已相继应用于临床，基因治疗和肿瘤疫苗技术近年来也在研究之中。,4、放射治疗,5、全身化疗,6、生物和免疫治疗,治疗要点,中医通过调整机体的抗肿瘤能力而发挥作用,如配合手术、化疗和放疗使用,可促进病人恢复，减轻治疗的不良反应。,肝癌结节破裂时，往往因病人凝血功能障碍，非手术治疗难以止血。在病人能耐受手术的情况下，应积极争取手术探查，行局部填塞缝合术、肝动脉栓塞术、肝动脉结扎术等，进行止血治疗。并发肝性脑病、上消化道出血、感染等，治疗参阅有关章节。,对于肝癌合并肝硬化的病人，若未发生血管侵犯和远处转移，肝移植是一种
