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1、病毒感染病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。考什么？1.病原学甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒2.流行病学（1）各型肝炎传染源（2）各型肝炎传播途径（3）人群易感性3.临床表现（1）病毒性肝炎的临床分型（2）各型病毒性肝炎的临床症状和体征4.诊断（1）各型肝炎的临床诊断标准（2）病原学诊断5.治疗（1）慢性肝炎（2）重型肝炎6.预防（1）甲型（2）乙型最重点是什么？各型肝炎的诊断最难点是什么？乙肝五项的临床意义一、各型肝炎病毒特点甲型肝炎病毒（HAV）RNA病毒只有一个血清型和1个抗原抗体系统lgM出现
2、早，有现症感染意义。IgG抗体，存在多年，有保护力。乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒亦称Dane颗粒有3个抗原抗体系统丙型肝炎病毒（HCV）RNA病毒抗HCV为非保护性抗体，而是感染指标丁型肝炎病毒（HDV）RNA病毒是一种缺陷病毒，必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒戊型肝炎病毒（HEV）RNA病毒儿童及年青人多隐性感染，老年人多发病。HBsAg and HBsAbH-hepatitisBS-surfaceAg-antigenAb-antibodyHBeAg and HBeAbe-壳HBcAg and HBcAbC-coreHBV 3个抗原抗体系统：【例题】对人体有保护作用的抗体是（
3、）A.抗-HBs B.抗-HBeC.抗-HBc-IgM D.抗-HBc-IgGE.抗-HBV-DNA【正确答案】A【答案解析】只有表面抗体具有保护性。【例题】下列乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是A.抗-HBs B.抗-HBeC.抗-HBc D.HBeAgE.HBsAg【正确答案】D【答案解析】HBeAg反映HBV有活动性复制和传染性。HBV-DNA和HBeAg为病毒复制指标。而HBV-DNA为最敏感的病毒复制和传染指标。乙肝五项二、流行病学（一）各型肝炎传染源及传染期各型肝炎传染源传染期甲型肝炎患者及亚临床感染者，无病毒携带状态起病前2周到血清ALT高峰后1周，少数可延至起病
4、后30日。传染性最强阶段是黄疸前期。乙型肝炎急、慢性患者及携带者急性患者：起病前数周，持续整个急性期。慢性患者和携带者传染性与e抗原、HBVDNA及DNAP是否阳性有关。丙型肝炎急、慢性患者及携带者丁型肝炎急、慢性患者及携带者戊型肝炎患者起病前9日到病后8日（二）各型肝炎传播途径甲型肝炎 粪-口 乙型肝炎 母婴传播血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体 丙型肝炎 输血及血制品 戊型肝炎 粪-口 【例题】近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起（）A.甲型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.丙型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丁型肝炎病毒【正确答案】C【答案解析】甲、戊型经粪口传播，乙型经母婴、血液及体液传播，
5、丙型主要经输血传播。（三）各型肝炎易感人群甲型肝炎普遍易感，多在幼儿、儿童及青少年时获感染，隐性感染为主。可获持久免疫力。乙型肝炎婴幼儿最危险期，高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿， HBsAg阳性者的家属、反复输血、血液透析、多个性伴侣、静脉药瘾者、接触血液医务工作者。丙型肝炎反复输血、血液透析、静脉药瘾者易感。戊型肝炎普遍易感，儿童多为隐性感染，成年人特别是老年人多为显性感染。三、临床表现病毒性肝炎的临床分型（一）急性黄疸型肝炎（二）急性无黄疸型肝炎（三）慢性肝炎（四）重型肝炎（五）淤胆型肝炎潜伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。（一）急性黄疸型肝炎1.黄疸前期：1
6、）类似感冒: 发热、全身不适、乏力等症状。2）消化道症状，食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛等。3）肝功能主要ALT升高。4）持续57天。2.黄疸期：1）症状好转，发热消退。2）尿黄加深，皮肤巩膜黄染，渐加重，2周左右达高峰。3）各项肝功能明显异常。4）肝、脾可轻度肿大及触叩痛。5）持续26周。3.恢复期：黄疸逐渐消退，各项肝功能逐渐恢复正常，症状和体征也随之消失。持续1 2个月。（二）急性无黄疸型肝炎无黄疸，其他临床表现与黄疸型相似，但起病较缓，症状较轻，病程多在3个月内。急性病毒性肝炎病程一般为2-4月。【例题】急性黄疸型肝炎黄疸前期最突出的症状是（）A.呼吸道症状B.消化道症状C.神经系
7、统症状D.精神症状E.皮肤瘙痒症状【正确答案】B【答案解析】急性黄疸型肝炎出黄疸前主要表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等症状。所以选B。（三）慢性肝炎急性肝炎病程超过半年不愈者称为慢性肝炎。病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。甲肝及戊肝可治愈不转慢性。临床表现时好时坏、时轻时重，数年、数十年迁延不愈，亦有表现为多次急性发作者。慢性肝炎分度1.轻度：乏力、食欲减退、肝区不适、肝脾可有轻度肿大，肝功能1或2项指标轻度异常。 2.中度：症状及体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 3.重度：明显或持久消化道症状，尿黄，ALT和/或AST反复或持续升高，血清白蛋白可减少，脾可肿大，面色发暗，尚可出现肝掌和蜘蛛
8、痣。B超门、脾静脉宽度增加，有门脉高压倾向。如不清除病毒，可发展成肝硬化。（四）重型肝炎（肝衰竭）不同重型肝炎的异同点临床表现急性重型肝炎（急性肝衰竭）亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）慢性重型肝炎同型肝炎病史+病情加重时间起病2周内起病15天至24周内度以上肝昏迷出现早（病初）出现晚出现晚肝浊音界缩小+续表，以下为重型肝炎诊断所必备条件高度乏力、纳差+胆红素每日上升17.1molL或10倍以上+出血倾向+凝血酶原活动度（PTA）40%+注意：各型重型肝炎均可出现少尿、腹水，但不是诊断重肝的必要条件重型肝炎按新标准又分为：（1）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。（2
9、）慢性肝衰竭：肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。【例题】急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状A.黄疸迅速加深B.出血倾向加重C.中枢神经系统症状D.严重恶心、呕吐E.出现腹水【正确答案】C【答案解析】急性重症肝炎肝性脑病出现非常早，具有诊断意义。其它型重型肝炎，也可出现肝性脑病，但出现晚。所以选C（五）淤胆型肝炎1.主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（24个月或更长）肝内梗阻性黄疸；2.黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。3.临床有全身皮肤
10、瘙痒及大便颜色变浅或灰白4.生化符合梗阻性黄疸四、诊断急性肝炎的诊断：1.发热、乏力、食欲减退、恶心等症状； 急性黄疸型尿黄加深，皮肤巩膜黄染。2.可有肝脾大。3.血清ALT、胆红素升高，诊为急性黄疸型肝炎；胆红素不高诊为急性无黄疸型肝炎。急性重型肝炎诊断1.既往无同型病原肝炎病史；2.起病2周内迅速出现精神、神经症状，昏迷度以上而能排除其他原因；3.高度乏力、纳差，黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1molL（1mgdl）以上；4.有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点或淤斑等出血倾向；5.凝血酶原活动度低于40%。亚急性重型肝炎诊断1.以急性黄疸型肝炎起病，2.15天至24周出现极度乏
11、力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升17.19molL，3.凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。慢性重型肝炎诊断具备以下三点中的两点可以诊断：1.有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；2.无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；3.出现亚急性重型肝炎的临床表现。五、肝炎血清学诊断甲型肝炎血清HAVIgM阳性病程中抗-HAVIgG有4倍以上增长乙型肝炎以下任一项阳性可诊断血HBsAg阳性血HBV DNA阳性血HBcIgM阳性（提示急性肝炎）肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性续表
12、丙型肝炎血清HCV阳性HCVRNA阳性戊型肝炎血清HEVIgM阳性注意：各型肝炎可以同时感染，如考题中血HAVIgM阳性 ，同时血HBcIgM阳性，诊断应为急性甲肝合并急性乙肝【例题】男，20岁，一次体检中发现HBsAg阳性，当时无症状及体征，肝功正常。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。化验：ALT500 U/L， 血清总胆红素85molL，HAVAb IgM（+）。该患者诊断为（）A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感
13、染【正确答案】C【答案解析】该患者既往HBsAg阳性， 但肝功正常且无症状体征，故诊断为乙型肝炎病毒携带者。此次急性起病，肝酶升高伴黄疸，考虑为急性黄疸型肝炎，由于抗HAVIgM（+），而IgM代表现症感染，故诊断为急性甲型黄疸型肝炎。【例题】患者，女，12岁。一周来食欲不振，懒动。查血：ALT120U/L，血清总胆红素20mol/L,抗-HAVIgG（+）,HBsAg（+）,HBeAg（+）,抗-HBcIgM（+）。诊断是（）A.急性甲型肝炎B.急性乙型肝炎C.急性黄疸型乙型肝炎D.急性甲型肝炎合并乙型肝炎病毒携带者E.急性黄疸型甲型肝炎合并乙型肝炎【正确答案】B【答案解析】该患者一周来出现消化道症状,，支持急性肝炎的诊断。查肝功能轻度异常，TBIL不高，且没有尿黄和皮肤黄染的主诉支持急性无黄疸型肝炎诊断。查血清学抗-HAVIgG（+），除外了甲型肝炎。查 HBsAg（+）,抗HBcIgM（+）说明现症感染乙型肝炎病毒，故诊断为急性无黄疸型乙型肝炎。而答案中没有该诊断，最符
