《内科专业实践能力讲义：10.结核病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科专业实践能力讲义：10.结核病（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、结核病学习内容肺结核结核性胸膜炎（胸腔积液）肺外结核（结核性脑膜炎）肺结核概述分枝杆菌属-结核菌特征生长慢抗酸性抵抗力强肺部慢性传染性肉芽肿干酪样变肺结核的易感人群不包括A.HIV感染者B.免疫抑制剂使用者C.营养不良D.支气管哮喘患者E.慢性疾病患者【答案】D2004年新的结核病分类标准：1.原发型肺结核2.血行播散型肺结核3.继发型肺结核4.结核性胸膜炎5.肺外结核6.菌阴肺结核原发型肺结核感染方式：初次感染发病年龄：少年儿童免疫状态：缺乏免疫力好发部位：上叶下部、下叶上部或中部靠肺的边缘临床表现：无症状或症状轻微病变特征：原发综合征PPD试验：强阳性预后：吸收；潜伏临床表现特点无症状或症
2、状轻微：起病缓慢，低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏。咳嗽、少痰：常见症状之一肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状：刺激性咳嗽干咳、哮鸣、声音嘶哑；诊断要点（一）临床症状、体征（二）结核分枝杆菌检查（三）X线检查（四）纤支镜检查诊断要点（一）临床症状、体征1.有结核病接触史2.结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状。3.结核菌素试验多呈强阳性反应。（二）结核分枝杆菌检查1.痰涂片抗酸染色。2.痰抗酸杆菌分离、培养。3.支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。（四）纤支镜检查1.胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊。2.肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活
3、检，对诊断及鉴别诊断有重要价值。3.痰菌阴性，经纤支镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。（三）X线检查应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。1.原发综合征：“双极象”或称“哑铃像”。2.胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：肿瘤型、炎症型、隐匿型。我国原发性肺结核的好发人群是A.年老体弱者B.儿童C.糖尿病患者D.长期生活在都市的成年人E.接种过卡介苗的中年人【答案】B血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核血行播散型肺结核通过什么途径形成？结核菌进入，则经心、肺动脉而到肺部，形成血行播散性肺结核。静脉系
4、统右好发人群：儿童和青少年。高危人群：免疫力低下者，如糖尿病、分娩及长期使用免疫抑制剂等。临床特点：急性：起病急，持续高热，中毒症状严重。亚急性和慢性：全身中毒症状轻临床表现1.急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）急、中毒症状明显高热、咳嗽、偶可痰中带血。急性粟粒性肺结核X线特点三均：大小、分布、密度2.亚急性及慢性血行播散性肺结核慢、长期低热或阶段性低热、轻度结核中毒症状。3.体征胸部检查常无明显的阳性体征亚急性血源播散性肺结核三不均：大小、分布、密度知识点PPD皮肤试验在急性血行播散性肺结核患者常呈阴性反应。在亚急性或慢性血行播散性肺结核常呈阳性反应；知识点PPD皮肤试验在急性血行播散
5、性肺结核患者常呈阴性反应。在亚急性或慢性血行播散性肺结核常呈阳性反应；急性血行播散性肺结核早期痰菌阳性率不高，当病变相互融合，形成空洞时阳性率较高。急性血行播散性肺结核早期痰菌阳性率不高，当病变相互融合，形成空洞时阳性率较高。急性血行播散性肺结核是重症结核，应予积极的抗结核化疗。总疗程不少于12个月急性血行播散性肺结核是重症结核，应予积极的抗结核化疗。总疗程不少于12个月患者，女，28岁，产后1天出现高热寒战，经头孢三代抗生素抗炎治疗后无明显好转，WBC正常，肺片可见双肺野透光度降低，胸部CT示双肺间质均匀弥漫阴影，该患者最可能的诊断是A.肺炎球菌性肺炎B.血行播散性肺结核C.产褥热D.金黄色
6、葡萄球菌肺炎E.肺间质纤维化伴急性感染【答案】B继发性肺结核浸润型肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核成人常见病程长、易反复好发部位：上叶尖后段和下叶背段。记忆：“勾肩搭背”慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，为主要传染源。症状起病缓慢，（轻者可无症状）结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难体征小、深无体征大，浸润性或干酪肺炎实变征慢性纤维空洞性：患侧胸廓塌陷气管移向患侧浊音呼吸音减弱并可闻及湿罗音临床及X线特点浸润型肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核一、浸润型肺结核：部位
7、：肺尖、锁骨下X线特点：小片状或斑点状，可融合、形成空洞。右上肺浸润性肺结核二、空洞型肺结核干酪病变溶解空洞形态不一洞壁不明显、多个虫蚀样的空腔右上肺空洞性肺结核三、肺结核球1.形成：干酪病变吸收周边纤维膜包裹干酪空洞阻塞愈合2.临床多无症状3.常有卫星灶四、干酪性肺炎特点：免疫力低+大量结核菌起病急，症状重。X线特点：以渗出和干酪病灶为主呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，虫蚀样空洞。痰结核菌多阳性五、慢性纤维空洞性肺结核特点：病程长，反复恶化；组织破坏严重，肺功能差；纤维厚壁洞和广泛的纤维增生X线特点：肺门抬高，肺纹理呈垂柳样纵膈向患侧移位A.原发型肺结核B.血行播散型肺结核C.浸润性肺结核D.
8、纤维空洞型肺结核E.结核性胸膜炎多为成年患者，病灶部位多在锁骨上下，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊（）【答案】C病程迁延，X线显示单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚（）【答案】D多发生于儿童，X线表现为肺部原发灶、淋巴管炎及肺门淋巴结肿大（）【答案】A有全身毒血症状，X线显示双肺粟粒状阴影，大小及密度均大体相等（）【答案】B男性患者，21岁，近2个月来咳嗽，痰中带血丝，午后手心足底发热，盗汗、心悸，X线胸片：右上肺大片状阴影，密度不均，其内可见一薄壁空洞，最可能的诊断是A.右肺脓肿B.继发性肺结核空洞形成C.右上肺癌性空洞形成D.右上肺炎E.肺囊肿【答案】B诊断（一）
9、病史和临床表现（二）影像学检查（三）痰菌检查（四）纤维支气管镜（五）结核菌素试验（一）病史和临床表现：结核中毒症状诊断治疗经过肺结核接触史（二）影像学检查：胸部X线：常规首选早期发现病灶了解病变部位、范围、性质、发展情况疗效判断CT检查：提高分辨率，对细微特征进行评价（三）痰菌检查：是确诊结核病最可靠依据制定化疗方案和判断疗效最主要的依据阳性：提示开放性结核，具有传染性痰菌检查：反复多次检查：初诊患者至少3份涂片抗酸染色：500010000条/ml集菌：10000条/ml培养：生长慢，4-6周药物敏感性测定：（四）纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。（五
10、）结核菌素试验：人体对结核的型变态反应用于：检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病试验人体对结核的型变态反应皮内注射0.1ml（5IU）时间：4872（一般为72）小时测量皮肤硬结平均直径并判定结果结果判定PPD皮试图片强阳性（起水泡）强阳性（起水泡）PPD皮试图片PPD强阳性（起水泡）PPD强阳性（起水泡）【PPD临床意义】成人阳性反应: 并不表示一定患病；表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ； 成人阴性反应：一般可视为没有结核菌感染；可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。变态反应建立之前：48w三岁以下婴幼儿（+），即使无症状也应视为活动性肺结核。患者，女，21岁，近1个月午后低热，乏力，
11、食欲不振，咳嗽，少量白痰。查体：听诊肩胛间区可闻及少量湿性啰音。为便于发现病变首选的检查是A.血沉、白细胞总数及分类B.结核菌素试验C.痰涂片找结核菌D.胸部X线检查E.痰菌培养+药敏试验【答案】D诊断肺结核的最可靠依据是（）A.结核中毒症状及明昂的呼吸道局部症状B.胸片：锁骨上下浸润性病灶及空洞形成C.5单位结素试验强阳性D.痰中找到结核菌E.血沉明显增快【答案】D考核抗结核治疗效果的主要指标是A.痰菌检查B.胸部X线C.结核中毒症状的消失D.咳嗽减轻，痰量减少E.体力明显恢复【答案】A女性，35岁，过去有肺结核史，近两月咳嗽，无痰，少量间断咯血.乏力.胸片未见活动性结核病变，但痰结核菌两次
12、（+），进一步应首先检查（）A.胸CTB.血沉C.纤维支气管镜D.结核菌素试验E.痰脱落细胞【答案】女，患者30岁，咳2月，少量咳痰带血，乏力，无明显低热，无消瘦，无淋巴结肿大，查体肺部无异常体征应首先做哪项检查A.胸CTB.胸X线片C.痰细菌培养加药敏D.痰脱落细胞检查E.纤维支气管镜检查【答案】B患者，女，50岁，咳嗽、咳白痰伴乏力、盗汗1个月，近1周来出现发热，体温37.5，伴胸闷、气短，心前区不适。查体：双肺未闻及干、湿性啰音，心脏向两侧扩大，心音遥远。胸片右上肺见斑片状阴影，密度不均，内有可疑空洞，心影呈烧瓶状，最可能的诊断是A.急性心梗B.结核性心包炎，继发性肺结核C.肿瘤性心包炎D.急性非特异性心包炎E.化脓性心包炎【答案】B鉴别诊断
