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1、肾功能不全首先明确概念急性肾损伤（AKI）即原来的ARF（急性肾衰竭）关系：急性肾小管坏死（ATN）是急性肾衰竭最常见的原因之一八版内科学P518急性肾损伤以往叫急性肾功能不全（ARF）一、病因和发病机制1.肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足（最常见）2.肾 性：肾实质损伤（肾小管坏死最常见、原因主要是中毒）3.肾后性：主要是急性尿路梗阻（从肾盂尿道的任意水平）最不常见二、临床表现ARF可表现为少尿型和非少尿型高分解型ARF：BUN每日递增14.3mmol/L，Cr每日递增170mol/L肾前性氮质血症：当肾血流恢复后，迅速好转肾后性氮质血症：突然无尿或间断无尿少尿期高钾血症和代谢性酸中毒多
2、见，是死亡主因三、诊断与急、慢性肾衰竭的鉴别诊断肾前性肾后性肾实质性肾衰竭急性肾小管坏死急性肾小球疾病急性间质性肾炎病因肾灌注减少尿路梗阻缺血，肾中毒急性肾炎，急进性肾炎等过敏反应，药物反应尿沉渣正常，或透明管型正常或红细胞，白细胞或晶体颗粒管型，肾小管上皮管型变形红细胞，红细胞管型白细胞，白细胞管型，可有或无嗜酸性粒细胞四、治疗和预后肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因肾后梗阻引起时，应在膀胱放置导尿管肾实质性ARF应根据肾活检采取不同的治疗方案透析疗法：血钾6.5；PH7.15（7.2实用内科学）；利尿治疗无效；心包炎；严重脑病；严重心律失常等（八版内科P523）但无肌酐数据！男，45岁，进
3、行性少尿4天。既往体健。查体：BP160/90mmHg，心率120次/分，双下肢水肿。BUN 18.9mmol/L，Scr 655.6mol/L，动脉血气分析：PH 7.11，PaO2 65mmHg，PaCO2 33mmHg，BE-8.5急需采取的最主要治疗措施是：A.透析治疗B.利尿治疗C.降压治疗D.口服泼尼松E.纠正酸中毒 正确答案A急性肾衰少尿或无尿期最危险的是A.水中毒 B.血钠、血钙降低 C.高血钾D.代谢性酸中毒 E.高血压正确答案C急性肾小管坏死ATN（与ARF关系）一、病因：主要是缺血和中毒肾毒性制剂：肾毒性抗生素-氨基苷类、万古霉素肾毒性中药-关木通、乌头、附子等造影剂；环
4、孢霉素A，引起严重肾血管痉挛致远端肾小管功能异常；抗肿瘤药-顺铂、汞、镉生物毒素-鱼胆二、发病机制1.肾血流动力学异常2.肾小管上皮细胞代谢障碍3.肾小管上皮脱落，管腔中管型形成三、临床表现临床上分为少尿型和非少尿型，后者预后较好（一）少尿期少尿甚至无尿出现各系统症状，严重者MODS，BUN、Cr上升，GFR下降，酸中毒和高钾较常见（二）多尿期35L/日，尿比重低，可出现水和电解质紊乱（三）恢复期（易发生感染）四、诊断鉴别肾前性、肾实质性和肾后性（同前）五、治疗和预后（一）少尿期同前（二）多尿期治疗维持电解质、PH平衡（三）恢复期治疗慢性肾衰竭本章节按照八版P524编写病因：各种慢性肾脏病的最
5、终结果，最常见原因为慢性肾炎，国外为糖尿病肾病概念：各种原因引起肾脏结果和功能障碍3个月，称为慢性肾脏病（CKD分为15期）慢性肾衰则代表CKD中45期病人临床分期肾小球滤过率（GFR）分期临床特征GFR ml/（min1.73）防治目标-措施1已有肾损害，CFR正常9090缓解症状，保护肾功能2GFR轻度降低60899060缓解CKD进展，降低心血管病风险3aGFR轻度到中度降低45596030延缓CKD进展，评估、治疗并发症3bGFR中度到重度降低30444GFR重度降低15293015综合治疗，透析前准备5ESRD（肾衰竭）1515如出现尿毒症，需及时替代治疗肾功能不全加重的诱因血容量不
6、足；饮食不当，过度劳累；感染；血压增高；尿路梗阻；不适当药物的应用肾功能不全恶化进展的机制1.健存肾小球灌注增多、压力增高、滤过亦增加，即三高（高灌注、高压力、高滤过）2.肾小球基底膜通透性增加3.其他肾小管的高代谢及脂质代谢异常各系统临床表现1.电解质紊乱：高钾、高镁、高磷；低钙（只有钙是低的）2.消化系统：最早出现的症状，可有慢性腹泻和消化道出血3.循环系统：最常见死亡原因，不同程度高血压、心包炎、心力衰竭4.血液系统：促红细胞生成素（EPO）减少可致贫血、出血倾向5.神经肌肉系统：尿毒症性脑病和周围神经病变（不安腿）6.肾性骨营养不良：肾性骨软化症、骨质疏松症（低转化骨病）7.内分泌系统
7、：VitD减少甲状旁腺亢进纤维性骨炎（高转化骨病）8.其他皮肤瘙痒，面色暗等五、非透析疗法的原则和内容非透析治疗目的是延缓和终止肾功能进一步恶化1.代偿期患者，水入量不必严格限制。2.控制血压：可使用ACEI及ARBs；14期：130/80；5期：140/903.纠正贫血：EPO，绝大多数可取得良好效果4.清除毒素和降低血钾透析指征尚无统一标准过早或过晚均不利目前多主张肌酐清除率降低到1Oml/min左右开始透析BUN大于28.5mmol/L，Cr大于707mol/L，有明显代酸、高钾、水潴留、心衰者均是开始透析的参考指标。慢性肾衰竭失代偿期是指GFR（肾小球滤过率）的范围是A.25ml/分B
8、.2550 mL/分C.5060 ml/分D.6070 mL/分E.7080 mL/分正确答案B慢性肾小球肾炎，GFR 65ml/min，最主要的治疗是A.应用-受体阻滞剂B.应用-酮酸C.低蛋白饮食 D.应用包醛氧化淀粉E.应用ACEI 正确答案E肾性贫血最主要的原因是A.铁及叶酸摄入不足B.消化道失血C.蛋白质摄入量不足D.红细胞寿命缩短E.红细胞生成素合成不足正确答案E慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进最主要的原因是A.血肌酐增高B.血钾升高C.血磷升高D.维生素D减少E.酸中毒正确答案D典型慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、高血钾正确答案A
