精神病学-第十五章 癫痫

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1、,第十五章,癫痫,第一节 癫痫的分类,第二节 癫痫的诊断,第三节 癫痫的治疗,第四节 癫痫持续状态,癫痫的分类,第一节,癫痫（epilepsy）是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征 ILEA definition：The epilepsies manifest with various types of epileptic seizures and comprise a broad family of many common syndromes of diverse age at onset， symptomatology， aetiology， severity

2、， prognosis and specific and management requirment. 2005年ILAE定义：癫痫（epilepsy）癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作,神经病学（第8版）,癫痫的分类,癫痫发作（epileptic seizure） 是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象 持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫,神经病学（第8版）,癫痫的分类,继发性癫痫（secondary epilepsies）症状性癫痫（symptoma

3、tic epilepsies） 隐源性癫痫（cryptogenic epilepsies） 特发性癫痫（idiopathic epilepsy）原发性癫痫（primary epilepsy）,神经病学（第8版）,癫痫的分类,发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病 发作相对稀少 脑电图检查背景活动正常 一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常 神经放射检查无异常 有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈,神经病学（第8版）,癫痫的分类,年龄相关性不如原发性癫痫 较为明确的病因 发作相对较多，甚至癫痫连续状态 脑电图检查背景活动欠正常 可有神经系统阳性体征及影象学异常 部分患者有精神运动障碍及智力

4、异常 部分患者难治,神经病学（第8版）,癫痫的分类,隐源性癫痫：是指用现有的检查手段无法发现病灶，随着检查手段的进展这部分患者可有明确病因,神经病学（第8版）,癫痫的分类,国际抗癫痫联盟（ILAE）在1981年提出的癫痫发作分类 ILAE 1989年癫痫综合症的分类 2001年ILAE提出了的“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议” 2006年版癫痫发作类型与癫痫综合征的分类 2009年又提出癫痫发作和癫痫分类框架的术语和概念的修订,神经病学（第8版）,癫痫的分类,国际癫痫发作分类,International League Against Epilepsy，1981,神经病学（第8版）,1981年国际

5、癫痫联盟,癫痫的分类,源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围,神经病学（第8版）,癫痫的分类,部分性发作 （partial seizures） 单纯部分性发作 （simple partial seizure， CPS） （无意识障碍） 运动症状；感觉症状；植物神经症状；精神症状 复杂部分性发作 （complex partial seizure， CPS） （有意识障碍） 从简单部分性发作开始继之有意识障碍 开始即有意识障碍 部分性发作继发全面性发作 （secondary generalized tonic clonic seizur

6、e）,神经病学（第8版）,癫痫的分类,源于双侧大脑半球同时发放，且自始就有广泛扩散,失神发作（absence seizure） 肌阵挛发作（myoclonic seizure） 阵挛性发作（clonic seizure） 强直性发作（tonic seizure） 全面强直-阵挛发作（generalized tonic clonic seizure） 失张力发作（atonic seizure）,神经病学（第8版）,癫痫的分类,特征：意识丧失和全身抽搐 临床分期 先兆期：提示可能的发作起源部位 痉挛发作期 强直期：20秒许 阵挛期：1分钟许 痉挛后期：10余分钟至数小时 强直阵挛发作,神经病学（第

7、8版）,癫痫的分类,癫痫的诊断,第二节,发作期症状学：根据标准描述性术语对发作时症状进行详细的不同程度的描述 发作类型：根据发作类型表确定患者的发作类型 综合征：根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断 病因：如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确定病因，遗传缺欠，或症状性癫痫的特殊病理基础 损伤：主要是关于癫痫造成损伤的程度。损伤的分类将根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定,神经病学（第8版）,癫痫的诊断,是不是癫痫 是哪种发作类型或癫痫综合征 病因 病损程度 生活质量评估,神经病学（第8版）,癫痫的诊断,H：history （历史） E：EEG（V

8、EEG）（脑电图）,神经病学（第8版）,癫痫的诊断,神经病学（第8版）,癫痫的诊断,癫痫的治疗,第三节,没有癫痫发作 提高生活质量,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,苯巴比妥 扑痫酮 苯妥英 卡马西平 丙戊酸盐 苯并二氮卓类 氯硝西泮 氯巴占,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,主要新型抗癫痫药物,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,何时治疗？,首次发作后治疗是否能改善癫痫的长期结局或死亡率,否 基于患者特征个别评估治疗的风险-效益是首次发作治疗的关键 立即AEDs治疗可以阻止发作，但不能改善癫痫的长期结局或死亡率,一般认为在出现第二次无诱因发作之后开始AEDs治疗,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,换药

9、原则 当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,换药方法 需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑稳定浓度时间，至少有37日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,药物剂量的调整 一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测定可作为重要依据,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,药物之间的相互作用 苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各血浓度降低,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,药物之间的相互作用 苯妥英钠和丙戊酸

10、钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加，血药浓度监测不再有效,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,药物之间的相互作用 苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清 扑米酮与苯巴比妥作用相同，不宜合用 拉莫三嗪与丙戊酸合用时，均使各自血药浓度增加,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,合理联合用药（Elger，Epilepsia 1999，40） 好搭配 丙戊酸+乙琥胺 全部+喜保宁（苯妥英*） 全部+拉莫三嗪（丙戊酸*、卡马西平*） 全部+妥泰（苯巴比妥*） 全部+加巴喷丁 全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥 *可能发生认知或精神不良反应,较好搭配 卡马西平+丙戊酸 卡马西平+苯巴比妥 苯妥英+丙戊酸

11、苯妥英+苯巴比妥,不好搭配 苯妥英+卡马西平 丙戊酸+苯巴比妥,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,2种抗癫痫药合用时血药浓度变化,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,减量和停服 在最后一次癫痫发作后，根据发作类型，原来发作频率，毒性反应大小和患者工作情况，再继服25年（失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫痫服23年），然后逐步停药。停药的时间，全身强直阵挛发作不小于1年，失神发作不小于6个月。有明确器质性病因的癫痫患者应终生服用,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,难治性癫痫（intractable / refractory epilepsy） 耐药性癫痫（drug-resistance epile

12、psy）,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,成人癫痫中占30%40% 易感因素 异常的神经系统查体 脑电图与影像学检查提示异常 治疗前发作次数多,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,难治性癫痫是诸多研究关注的焦点，但是它的标准至今没有统一 各项研究结果之间难以进行横向比较 比较各种版本的标准不仅能让读者更了解之间的差异，更重要的是能促进难治性癫痫标准的统一,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,定 义（2009）,ILAE2009年委派癫痫防治委员会（commission on therapeutic strategies）的专项工作组对拟定耐药性癫痫的定义提出建议 定义为：两种正确选择、可耐受的抗癫痫药

13、物经足够的疗程及剂量的单药或联合用药仍未能控制发作的癫痫。 非最终定义，代表一种统一的观点,神经病学（第8版）,癫痫的治疗,癫痫持续状态,第四节,一次癫痫发作持续30分钟以上 连续多次发作、发作间期意识未恢复正常,神经病学（第8版）,癫痫持续状态,原因：停药不当，不规范的AEDS治疗 诱因：感染、精神创伤、过劳、饮酒、孕产等 病理生理：持续或反复的惊厥发作，会造成脑功能的损害，如病程超过1小时，可能留有神经功能损害,神经病学（第8版）,癫痫持续状态,惊厥性全身性癫痫持续状态 非惊厥性全身性癫痫持续状态 单纯部分性发作持续状态 复杂部分性发作持续状态,神经病学（第8版）,癫痫持续状态,抢救治疗措

14、施 1. 对症处理 畅通呼吸道，吸氧，全面电生理监护，做好必要化验 防坠床与误吸窒息 快速建立静脉给液通路 降颅内压、预防感染、处理高热等,神经病学（第8版）,癫痫持续状态,2. 止惊厥，选药如下 （1）安定：1020毫克/次，速度2毫克/分（首选方案） 15分钟后可重复给药一次 如症状得到控制，可选用安定100200mg+500ml糖水中维持治疗 如出现呼吸抑制，停止给药 （2）PHT：无此制剂（可作为首选方案） （3）异戊巴比妥钠：0.5g+10ml盐水，缓注（次选）,神经病学（第8版）,癫痫持续状态,2. 止惊厥，选药如下 （4）副醛：1530ml+等量植物油灌肠（次选或维持方案） （5

15、）苯巴比妥钠（鲁米钠）0.10.2，im， q8h （6）利多卡因或氯硝安定：次选方案 （7）上述方案失败，可在呼吸道插管后行静脉注射麻醉剂或吸入麻醉,神经病学（第8版）,癫痫持续状态,维持治疗 同时用口服AEDs维持,神经病学（第8版）,癫痫持续状态,第一步：（5分钟完成）：简要病史询问，大体评介心、肺功能，并作相应处理，抽血作必要的化验，给氧 第二步：建立静脉通路，生理盐水点滴，VitB1 100mg，给高糖（50%GS 50ml） 第三步：静脉注射安定（2mg/min），或总量至20mg或至发作停止，如上述无效考虑气道插管，如有效可选如下进方案 第四步 1. 安定：50100mg+液体500ml持续滴注 2. 苯巴比妥钠肌注，100200mg/kg，q8h 3. 副醛1530ml+等量植物油灌肠 如无效，选择 第五步：利多卡因50100mg iv;或静脉给予麻醉药硫贲妥钠（需先此前作好气道管理）,神经病学（第8版）,癫痫状态抢救方案流程,1. 癫痫的定义 一次以上发作+神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果 2. 癫痫发作的分类与癫痫综合征分类 1981、1989版经典定义与更新 3. 癫痫持续状态的定义和处理要点 定义：发作持续时间与意识状态 治疗：止痉、对症与病因治疗 4. 癫痫的药物治疗原则 治疗时机、单药起始、合理的联合治疗 个体化方案,