循环系统 复习重点

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1、循环系统【冠状动脉】冠状动脉是供应心脏本身血液的血管，分为左、右冠状动脉。1.左冠状动脉（1）左主干: 起源于主动脉根部左冠窦，然后分为左前降支和左回旋支（2）左前降支: 沿肺动脉前行至前室间沟，下行至心尖或绕过心尖（3）左回旋支:绕向后于左心耳下到达左房室沟2.右冠状动脉:主动脉根部右冠窦，下行至右房室沟，绝大多数延续至后室间沟第 2 章心力衰竭【定义】心力衰竭是各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要以体循环和（或）肺循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。【类型】（一）左心衰、

2、右心衰和全心衰：左心衰由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征。（二）急性心衰和慢性心衰：临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克，（三）收缩性心衰和舒张性心衰【分期与分级】分期1前心衰阶段：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。 2前临床心衰阶段：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。 3临床心衰阶段：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状、体征。4难治性终末期心衰阶段：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。分级： 级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平

3、时一般活动下可出现上述症状。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。【病因】（一）基本病因：原发性心肌损害 心脏负荷过重（2）诱因：感染；心律失常；血容量增加过度体力消耗或情绪激动 治疗不当原有心脏病变加重或并发其它疾病第 1 节 慢性心力衰竭【定义】CHF 是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是 21 世纪心血管领域两大挑战之一。【病因】冠心病、高血压。【临床表现】（一）左心衰竭1. 症状：不同程度的呼吸困难 ；咳嗽、咳痰、咯血； 乏力、疲倦 、头昏 、心慌 ；少尿及肾功能损害症状；2

4、 . 体征：肺部湿性罗音；心脏体征：心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心音亢进、奔马律。（2）右心衰竭：体循环淤血 1. 症状：消化道症状-：消化道淤血、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区胀痛劳力性呼吸困难2. 体征：水肿；颈静脉征；肝脏肿大；心脏体征：关闭不全，杂音。（3）全心衰竭【治疗】目标：防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。原则：综合治疗。 一般治疗1、生活方式管理：患者教育；体重管理；饮食管理。2、休息与活动3、病因治疗 药物治疗：1、利尿剂2、RAAS 抑制剂3、B 受体拮抗剂4、正性肌力药5、扩血管药物6、抗心里衰竭药物进展 非药物治

5、疗1、心脏再同步化治疗2、心室辅助装置3、心脏移植4、细胞代替治疗 舒张性心力衰竭治疗1、积极寻找并治疗基础病因2、降低非静脉压3、B 受体拮抗剂4、钙通道阻断剂、 、 、第 2 节急性心力衰竭【定义】急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性代偿。【类型】（一） 急性左心衰竭1、 临床表现：突发严重呼吸困难，R3040 次/分,强迫坐位 ,面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。极重者神志模糊，心源性休克。听诊时两肺满布湿罗音和哮鸣音，HR 快、S1 弱 、S3、P2 亢进。2、 治疗：体位：半卧位或端坐位吸氧：高流量、高浓度

6、酒精消泡沫吸氧镇静：吗啡 3-5 mg 静注 快速利尿 + 强心剂 + 血管扩张剂 解除支气管痉挛 氨茶碱 （二）急性右心衰竭（三）非心源性急性心衰第 4 章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第二节 冠心病【定义】冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病/缺血性心脏病。【病因】高血脂、高血压、高血糖、吸烟、肥胖、遗传和家族因素、年龄与性别。【分型】1、按解剖生理分：隐匿型或无症状性心肌缺血型； 心绞痛； 心肌梗死； 缺血性心肌病； 猝死。 2、发病和治疗分：慢性冠脉病/ 慢性心肌缺血综合征（CAD/CIS）：稳定

7、型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿型冠心病。急性冠状动脉综合征（ACS）：不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死。 急性冠脉综合征（ACS）：由于冠脉内斑块破裂、表面破损或出现裂纹，引起斑块内出血和血栓形成，并有痉挛因素参与，导致管腔完全或不完全阻塞所致，临床表现为：不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞（ST 段抬高型和非 ST 段抬高型）或心源性猝死。 心肌梗死：指心肌的缺血性坏死。在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致。 心绞痛：稳定型、不稳定型。第三节 稳定型心绞痛【概念】也称劳力性心绞痛，是在冠脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷

8、的增加心肌急剧的，暂时的缺血缺氧的临床综合征。【诱因】劳力、情绪激动、饱食、受寒。【临床表现】1、症状：发作性胸痛，胸痛的特点：1部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射2性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感3诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等4 持续时间：多为 35min，不少于 1min、不超过 15min5缓解方法：休息或含服硝酸甘油后 12 分钟缓解 2、体征：平时一般无异常体征，心绞痛发作时可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快【心电图检查】心绞痛发作时心电图：常见反应心内膜下心肌缺血的 ST 段压低，有时出现 T 波倒置。【诊断与鉴别诊断】1

9、、诊断：根据典型的心绞痛发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，一般即可建立诊断。心绞痛发作时心电图检查可见 ST-T 改变，症状消失后 ST-T 改变亦逐渐恢复，支持心绞痛诊断。未捕捉到发作时心电图者可行心电图负荷试验。冠状动脉造影可明确冠状动脉病变的严重程度，有助于诊断和决定进一步治疗。2、心绞痛的鉴别诊断1急性冠状动脉综合征2其他疾病引起的心绞痛3肋间神经痛和肋软骨炎4心脏神经症5不典型痛【治疗】（1）发作时的治疗：1 、休息2、药物治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。（2）缓解期的治疗：1 、生活方式的调整：避免诱因，调节饮食，戒烟限酒，调整作息，减轻精神负担，适当体力活动。2、药物治疗：B

10、 受体拮抗药，硝酸酯类药，钙通道阻断剂。3、血管重建治疗第 4 节 急性冠状动脉综合征【定义】ACS 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括 UA、NSTEMI 以及 STEMI。病理机制核心不稳定斑块一、非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛（UA）：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。1、发病机制：斑块不稳定 破裂 白色血栓形成冠脉痉挛 冠脉不全闭塞 2、三种临床表现的不稳定型心绞痛： 静息型心绞痛：初发型心绞痛：恶化型心绞痛： 非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)【临床表现】 胸痛、伴随症状 1、症状：2、体征：【心电图】广泛导联 ST 段压低、

11、T 波对称型倒置（持续数天、数周） 、无病理性 Q 波形成【心脏标志物检查】心肌肌钙蛋白（cTn） 、CK、CK-MB【鉴别诊断】【治疗】1、稳定斑块 2、改善心肌缺血 3、长期二级预防二、急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）【定义】是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供应急剧减少或中断，是相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。【病因】冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。【临床表现】1疼痛：程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长；休息和含用硝酸甘油多不能缓解；烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感；2全身症状：发热、心动过速、白细

12、胞和血沉；一般在疼痛发生后 2448 小时出现；T 38 度左右 1 周；3胃肠道症状：常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛4心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩5低血压和休克 6心力衰竭：主要是急性左心衰【心电图】特征性改变：宽而深的 Q 波，ST 段抬高呈弓背向上型，T 波倒置。【血清心肌坏死标记物】心肌酶 起病 高峰 恢复肌红蛋白 2h 12h 2448hcTnI 34h 1124h 710d肌钙蛋白 I 或 TcTnT 34h 2448h 1014d肌酸激酶同工酶 CK-MB 4h 1624h 34d【并发症】1. 乳头肌功能断裂或失调；2. 心脏破裂；3. 栓塞；4. 心室壁

13、瘤；5. 心肌梗死后综合征：心梗后数周至数月出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死 物质的过敏反应【诊断】临床表现，特征性的心电图改变，实验室检查。【鉴别诊断】心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断要点 P249【治疗】原则：1、时间性、绿色通道 2、溶栓治疗 3、大小手术 P251第 5 章 高血压第一节 原高发性高血压【定义】高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg。原发性高血压：是以原因不明的血压升高为主要表现的心血管综合征，通常简称高血压。影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭，是心、脑血管疾

14、病的重要病因和危险因素，也是心血管疾病死亡的主要病因之一。【病因】 （1）遗传因素：高血压有明显的家族聚集性（2）环境因素：a.饮食 b.精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。c.吸烟 d.其他因素：体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。高血压发病的危险因素：不可改变的危险因素：年龄、性别、遗传因素可改变的危险因素：超重、肥胖，膳食高盐、低钾、低钙，长期超量饮酒，长期精神紧张【病理生理】心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官。1心脏：左心室肥厚和扩大（高血压心脏病） ，常合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变2脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血

15、；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞3肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化4视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化、渗出和出血【临床表现】1、症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸；视力模糊、鼻出血；胸闷、气短、心绞痛、多尿。2、体征：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音。【并发症】脑血管； 病心力衰竭和冠心病； 慢性肾衰竭； 主动脉夹层。【诊断】 非同日测量三次血压值收缩压均140 mmHg 和（或）舒张压均90mmHg 可诊断为高血压 我国高血压水平的定义和分类 高血压患者心血管危险分层标准高血压类别 收缩压（mmHg ） 舒张压（mmHg）其他危险因素和病史1 级 2 级 3 级正常血压 120 和 80 无危险因素 低危 中危 高危正常高值 120139 和（或） 8089 12 个危险因素 中危 中危 极高危高血压 140 和（或） 90 3 个其他危险因素或靶器官损害 高