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1、常 见多 重耐 药菌 的判 断 治 疗 药学部 张晶 卫生部重点监控的 6种 MDRO MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 判断标准：对亚胺培南 或美罗培南 耐药 VRE： 耐万古霉素肠球菌 判断标准：对万古霉素耐药 卫生部重点监控的 6种 MDRO ESBLs：产超广谱 内酰胺酶细菌 ， 包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌等 判断标准：对第 3和 4代头孢菌素和氨曲南耐药 CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药 MDR/XDRPA：多重耐药 /泛耐药铜绿假单胞菌 判断标
2、准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药 意义：易变为对所有抗菌药物全耐药 主要内容 MRSA的判定与治疗 MDR/XDR-PA的 判定与治疗 ESBLs（ +）细菌的判定与治疗 CR-AB的判定与治疗 MRSA的判定与治疗 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 : 含有 mecA 基因或者苯唑西林 MIC2 g/ ml 的金黄色葡萄球菌菌株，称为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 。 MRSA 对目前已经上市的所有 -内酰胺类抗生素耐药。 MRSA的判定与治疗 试验药物 可被推测的药物 苯唑西林 所有青霉素、头孢菌素、 -内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类 四环素 多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素 红霉素 罗
3、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素 克林霉素 林可霉素 革兰氏阳性菌常用实验药物及其代表的药物 MRSA的判定与治疗 MRSA的实验室检查 纸片扩散法 苯唑西林 头孢西丁 头孢西丁纸片检测 MRSA的敏感性和特异性高，终点容易判读，是首选的初筛方法。头孢西丁纸片结果为耐药，应报告为苯唑西林耐药。由于存在非 mecA 基因介导的苯唑西林耐药，如果苯唑西林纸片法结果为耐药，要检测苯唑西林最低抑菌浓度 (MIC) ，如 MIC4g /ml，即使mecA 基因和 PBP2a 检测为阴性，也要报苯唑西林耐药。 MRSA的判定与治疗 皮肤及软组织感染 社区获得性皮肤脓疱病及皮肤溃疡 单纯皮肤脓肿 夫西地
4、酸或莫匹罗星软膏局部治疗 切开和引流，不常规使用抗菌药 MRSA的判定与治疗 皮肤及软组织感染 难以引流的脓肿 多部位脓肿 脓肿周围出现蜂窝组织炎 切开引流效果不好者 口服 TMP-SMX、四环素类 (多西环素或米诺环素 ) 和利奈唑胺 ，建议疗程5-10日 MRSA的判定与治疗 复杂皮肤软组织感染 深部软组织感染 外科伤口的感染 较大的脓肿、蜂窝组织炎 皮肤溃疡或烧伤部位的感染 外科清创并联合抗菌药治疗 万古霉素 利奈唑胺 达托霉素 MRSA的判定与治疗 泌尿系感染 单纯泌尿系感染 复杂泌尿系感染 呋喃妥因、磷霉素、甲氧苄胺嘧啶、复方新诺明等口服药物治疗 建议选用万古霉素、达托霉素抗感染治疗
5、 MRSA的判定与治疗 骨、关节感染 以外科综合治疗为基础 首选 万古霉素 静脉输注 或联合静脉应用利福平、夫西地酸钠治疗 MRSA的判定与治疗 菌血症 万古霉素或利奈唑胺 疗程至少 2周 对体内有植入假体、转移性感染灶或有发生感染性心内膜炎高危因素者，疗程应延长至 4 6 周。 寻找感染来源并评价严重程度 建议对血流感染者常规行超声心动图检查 MRSA的判定与治疗 感染性心内膜炎 寻找感染来源并评价严重程度 成人感染性心内膜炎 万古霉素，静脉治疗，至少 6周 有人工瓣膜的感染性心内膜炎 万古霉素，静脉治疗，并联合利福平（静脉或口服） 0.6g q8h,至少 6周 MRSA的判定与治疗 万古霉
6、素治疗 MRSA 肺炎的临床失败率在 40% 以上，治疗失败与剂量不足有关，建议其血清谷浓度要在 15 20 g /ml 以上 ! 建议万古霉素或利奈唑胺静脉治疗 轻症患者，如对磷霉素、夫西地酸敏感、可选用 根据感染的严重程度治疗 7 21 天 MRSA的判定与治疗 眼部及中枢神经系统感染 建议对血流感染者常规行超声心动图检查 眼部浅部感染 眼部深部感染 中枢神经系统感染 夫西地酸、氯霉素或庆大霉素 万古霉素单独或联合利福平治疗 , 对有脑室引流道、中枢神经系统有化脓灶或脓肿者，在抗 MRSA 治疗同时，尽早考虑拔出引流道或进行脓肿切开引流 主要内容 MRSA的判定与治疗 MDR/XDR-PA
7、的 判定与治疗 ESBLs（ +）细菌的判定与治疗 CR-AB的判定与治疗 目的和意义 ESBLs实验室检测 3 ESBLs流行概况 1 2 ESBLs治疗药物 4 ESBLs的经验治疗 5 不同感染部位的治疗 6 ESBLs感染的管理 7 目的和意义 肠杆菌科细菌 是临床感染性疾病中 最重要 的致病菌， 耐药肠杆菌科细菌 最重要的耐药机制是产生 超广谱 -内酰胺酶（ extended-spectrum beta-lactamases， ESBLs） 。 ESBLs是由质粒介导的 2be、 2ber， 2de和 2e类 -内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单
8、环酰胺类氨曲南；能被 -内酰胺酶抑制剂所抑制 。 （ 国内常见 CTX-M） 针对 产 ESBLs肠杆菌科细菌引起感染如何进行早期诊断、合理治疗等已成为临床急需解决的重要 问题 。 常见 产 ESBLs菌株 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯 菌 变形 杆菌 俞云松 . 中华医学杂志， 2006,86（ 9） : 641-644. 目的和意义 ESBLs实验室检测 3 ESBLs流行概况 2 1 ESBLs治疗药物 4 ESBLs的经验治疗 5 不同感染部位的治疗 6 ESBLs感染的管理 7 ESBLs在各国流行情况 日本 3.1% 俄罗斯 47% 德国 1-5% 印度 76.8% Dia
9、gn Microbiol Infect Dis 2001; 41: 183189. Jpn J Antibiot. 2011 Apr; 64(2):53-95. Eur J Intern Med. 2012 Mar;23(2):192-5. 我国 ESBLs检出率高 3 9 . 9 %5 1 . 7 %5 3 . 0 %5 5 . 6 %5 6 . 5 %5 0 . 7 0 %3 9 . 1 %4 5 . 2 %4 2 . 0 %4 3 . 4 %4 1 . 4 %3 8 . 5 0 %2005 2006 2007 2008 2009 2011E . c o l i K . p n e u m
10、o n i a e2005-2011 CHINET细菌耐药性监测 社区感染 产 ESBLs细菌的比例 研究作者（年份） 产 ESBLs大肠埃希菌 （ %） 产 ESBLs肺炎克雷伯菌（ %） Hayakawa K et al (2013) 10.9 - Ling TK et al (2006) 16 17 Hawser SP et al (2009) 36 15.2 王辉 等（ 2012） - 38.8 赵德军 等（ 2008） 13.5 - Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8. Antimicrob Agents Chemot
11、her. 2006 Jan;50(1):374-8. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Aug;53(8):3280-4. 中华结核和呼吸杂志 .2012， 35（ 2） :113-119 中华医院感染学杂志 .2008， 18（ 11）： 1627-1631 CTM基因型占 ESBLs基因型的比例 美国 85.4% 中 国 70% Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8. 中华检验医学杂志 . 2004, 27(9)： 590-593 J Infect. 2007 Jan;54(1):53-7.
12、中华检验医学 杂志 2009;32(10)： 1114-1119 近 10年中国 CTX-M型 ESBLs占 ESBLs所有基因型的 70%以上 16-18。CTX-M-15型 ESBLs比例明显上升 18,19。携带 CTX-M-15型 ESBLs的细菌常常仅对碳青霉烯类、头孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦等敏感性保持在 80%以上 . 目的和意义 ESBLs实验室检测 2 ESBLs流行概况 3 1 ESBLs治疗药物 4 ESBLs的经验治疗 5 不同感染部位的治疗 6 ESBLs感染的管理 7 CLSI推荐 ESBLs检 测方法 筛选方法 表型确证试验 纸片扩散法 微量肉汤稀释法
13、 纸片扩散法 微量肉汤稀释法 对肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希菌抑菌圈： 头孢泊肟 17 mm 头孢他啶 22 mm 氨由南 27 mm 头孢噻肟 27 mm 头孢曲松 25 mm 奇异变形杆菌： 头孢泊肟 22 mm 头孢他啶 22 mm 头孢噻肟 27 mm 符合以上任何一项即可 能产 ESBLs 对肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希菌最低抑菌浓度（ MIC）： 头孢他啶 2g/mL 氨曲南 2g/mL 头孢曲松 2g/mL 头孢噻肟 2g/mL 头孢泊肟 8 g/mL 对奇异变形杆菌最低抑菌浓度（ MIC）： 头孢他啶 2g/mL 头孢噻肟 2g/mL 头孢泊肟 2g/mL 提示
14、菌株可能产ESBLs 头孢他啶 和 头孢他啶/克拉维酸 、 头孢噻肟 和 头孢噻肟 /克拉维酸 ，两个组合中任何一组加克拉维酸比不加克拉维酸的抑菌环直径增大值 5 mm 即为产 ESBLs 头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟和头孢噻肟 /克拉维酸， 两个组合中任何一组加克拉维酸比不加克拉维酸的 MIC降低 3个或 3个以上稀释度即为产 ESBLs Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twentieth Informational Supplement M100-S19. CLSI, Wayne, PA, USA, 2009. CLSI和 EUCAST部分头孢菌素对肠杆菌科细菌折点的变化 标准 2009 2010 CTX/CRO FEP CAZ ATM CTX FEP CAZ ATM EUCAST S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 S1 R2 R8 R8 R8 R2 R4 R4 R4 CLSI S8 S8 S8 S8 S1 S8 S4 S4 R64 R32 R32 R32 R4 R32 R16 R
