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1、辨厥阴病脉证并治,广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授,概说,一、厥阴生理 厥阴概念: 从经而言,指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从伤寒论厥阴病篇主要讨论肝的功能,故称肝为厥阴之脏,此外还涉及胃、肾的功能,心包经的功能根本没有讨论。 厥阴之气: 肝与相火功能综合体现,以及胃肾及其相应经脉配合下,保持肝之疏泄、藏血,胃脾升降,血脉通畅。,肝主疏泄,指情志:气血和平,心情舒畅 指消化:疏通胃肠,脾胃气机升降 指通利三焦:疏通水道,极少提及。,主藏血,指促进血液运行不致瘀滞; 指肝血不足 肝气横逆致吐血,血逆妄行极少提及。,内寄相火,相火、三焦、脾阳一样,其气机来源于肾中的元阳(命门) 相火有敷布阳
2、气,化除阴寒以保持内脏温养,并助肝之疏泄、藏血。,二、病因病机,少阴病误治转入厥阴 太阴病 三阳病,误治,传经而来,风寒直中厥阴本经自感(直中),肝郁化火,风火相煽 上热 肝失滋养 肝失疏泄 胃虚失降中虚 精亏,阳损及阴肾阴不足 少阴阳虚阴盛 下寒,上热中虚下寒,寒热错杂 为厥阴病病机。,三、厥阴病的特点 厥阴为阴尽阳生之脏。“厥者何也?歧伯曰:两阴交尽也”;从阴阳五行学说而言,物极必反,物穷则变,此即经曰:“重阴必阳,重阳必阴”,故称厥阴为阴尽阳生之脏。 厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表里,孕育少阳的生发阳气的一面为其一;从厥阴肝体阴用阳,内寄相火。当厥阴阴寒极盛而转衰,相火由伤而转复
3、则阳复,故厥阴病在病变中有阴阳胜复,厥热往来的机转及厥证特别多二大特点。,四、临床表现 上热中虚下寒,寒热错杂,证见消渴气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,吐蛔,乌梅丸为代表方。 此外还有: 寒厥证当归四逆汤 热厥证四逆散 胃肠病变白头翁汤,五、治则 寒热错杂乌梅丸 寒者温之当归四逆汤 热者寒之四逆散 六、预后 阳回则生,阳亡则死 有胃气则生,无胃气则死 (原文332、333可据),第一节 厥阴病辨证纲要,原文326:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。 提要:述厥阴病提纲证,分析:,消渴,肾阴不足,肝失疏泄,肝火上炎,与阳明胃热不同。,含义: 机理:,气上撞心
4、 心中疼热,含义:,机理:,上 热 之 征,热气向心胸冲逆, 胃脘灼热痛,肝气横逆,渴而欲饮,肝火上炎,消灼津液,饥而不欲食肝火犯胃,胃热脾虚 食则吐蛔脾虚肠寒,蛔随吐而出, 若误下,胃气更虚,下利亦甚。,讨论: 如何理解厥阴病的病机,即为什么上述诸证能反映上热、中虚、下寒,寒热错杂的病机? 从肝为厥阴之脏,又是风木之脏,内寄相火,主疏泄,在病理状态下,风火相煽,风火消灼津液及肝气横逆则见上热证。 从厥阴为阴尽阳生之脏,在病理下,阴阳不相协调而各趋其极,故有“阳并于上则上热,阴并于下则下寒”,何故也?厥阴为两阴交尽也,厥者极也;从阴阳学说而言,物极必反,物穷则变,此即径曰:“重阴必阳,重阳必阴
5、”、“寒极生热,热极生寒”。,(续上页) 故当阴阳对立双方发展到“极”阶段,往往向其相反方向转化,故云“阴尽阳生”明白此理,则提纲证中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病,当然出现上热下寒,寒热错杂的病机,也能反映厥阴病的厥热往来和厥证多的特点。 “心中疼热,气上撞心”有人认为是厥阴心包经之火为患,是不切实际的。为什么? 因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒,寒热错杂。阴阳胜复是肝内寄相火,阴寒与相火之胜负所定。如属心包之火,当应有心神障碍,但全篇均无心包功能失常表现。再言,伤寒六经与内经之六经名同实异。,第二节 厥阴病本证,一、厥阴病寒热错杂证 原文338:伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时,此为
6、脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而吐,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。,提要:蛔厥的证治及脏厥鉴别 分析:,蛔厥,脉微 厥而肤不冷 时静时烦 得食则呕 心烦,脏厥,脉微而厥 肤冷 躁而无休止,脏气败绝,阳虚阴盛,下寒,上热下寒,阴阳气不顺接,蛔虫内扰则烦,不扰则静,肝火犯胃,与虫扰及肝火上扰有关,属上热下寒,升 降失常,推之,应有腹绞痛,亦属时发时 止,阳虚阴盛,四末失温,阳虚肌肤失养,阳虚神形无主,讨论: “脉微而厥”为蛔厥、脏厥皆有,反映两者皆有阳虚阴盛的机理。 “当吐蛔”:当者,素也。一指
7、有吐蛔史,二指素有蛔虫感染史,对诊断蛔厥证(今之胆道蛔虫绞痛)很有价值。 “脏寒”:指中虚下寒,与太阴病“以其脏有寒故也”同义。,条文中有三个“烦”字: 一是“静而复时烦”之“烦”字系由蛔厥证之发作,似腹痛加剧。 一是“蛔上入其膈故烦”之“烦”字系由蛔上扰之蛔疼。 一是“得食则呕,又烦者”之“烦”字指肝火乘心,即气上撞心,心中疼热之意 脏厥与蛔厥证之“厥”机理不同,表现不尽相同,前者手足持久性厥冷,后者则不能持久。 施治 寒热并用,攻补兼施,和胃安蛔 代表方:乌梅丸,方义: 乌梅入肝益胃生津,止泄安蛔 细辛干姜附子 黄连黄柏 当归人参米粉白蜜 饭前服 鉴别: 脏厥与蛔厥,寒温并用,攻补兼施,脉
8、微而厥,脏厥厥持续伴肤冷,燥无休止 蛔厥厥不持续性伴肤冷 燥有休止,辛伏 苦下 酸静,与三泻心汤比较 两者均属寒热错杂证,针对这病机而采用寒热并用法,但其两者病机、表现各不相同,吴氏云:“泻心寒热并用,乌梅丸则寒热刚柔并用”又云:“乌梅则治厥阴,防少阳,护阳明之全剂”叶氏在乌梅丸化裁刚药为主的椒梅汤,柔药为主的连梅汤,治温邪深入厥阴的证候。 启发: “蛔厥者,乌梅丸主之”言乌梅丸是蛔厥证的主方因为蛔厥证属上热下寒,寒热错杂的病证故可用乌梅丸主治,但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热错杂证中的一个证型,二者不可相提并论。,厥阴病有三大证型,三大代表方,故把乌梅丸与厥阴病同等对待是不够妥善,准确来说乌梅丸
9、是寒热错杂证的代表方。 从本条文而言,乌梅丸可治三个病证,一是寒热错杂证,二是蛔厥证,三是久利证,推理后两者均属寒热错杂的病机。 原文359:伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即叶,干姜黄芩黄连人参汤主之。 提要:寒热相格的证治,分析: 本条文辩证要点(主证)是“食入即吐”。请看下列分析,则不难理解。 本自寒下 即上热下寒(胃热脾寒),误吐下,轻 重,名为“寒格”,上热下寒相拒 尤以上热为主,“食入即吐”可据,(依据:因于寒者,多见朝食暮吐,暮食朝吐; 因于热者,多见食已即吐。),治法:苦寒泻热,辛热通阳干姜黄芩黄连人参汤。 方义: 芩连苦寒降泻上热 干姜辛热温中,守而不走 人
10、参补中,脾旺则清热、祛寒之品各得其所。 鉴别: 本条与少阴戴阳证同属上热下寒证,但病机完全不同,表现不一,施治有异,前者上真热,下真寒,以上真热为主;后者为上假热,下真寒。,与黄连汤证亦属上热下寒证,但病机证治都不同。,黄连汤证,干姜芩连 参汤证,上热下寒证,邪陷不触动胆火,再伤胃气致胃气 通降之上热下寒证,但寒热不格拒, 由于脾胃升降紊乱,以腹痛欲呕为特征。 素有上热下寒,误吐下后上热下寒 更甚,以上热为主,致寒热格拒,以 吐利为主,尤以吐为主。,应用:拟临床多见上消化道癌,贲门梗阻 二、厥阴病寒证 原文351:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。 原文352:若其人内有久寒者,宜当归四逆
11、加吴茱萸生姜汤。 提要:肝血虚寒凝致厥的证治,分析: 治法:养血散寒,温经通脉当归四逆汤(桂枝汤去生姜倍大枣加当归细辛通草而成) 内有久寒素有胃寒加吴茱萸生姜,手足厥寒寒厥之征 血虚寒凝,血脉失运 脉细欲绝 推之应有四肢关节痛、麻木,鉴别与启发: 本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较 为何寒厥不用姜附? 寒凝是肝血虚之果 肝内寄相火,大辛大热之品恐扰动肝火 平素营血不足感寒致血脉运行不畅亦可用之,故仲景首冠“手足逆寒”。 本证亦可视为营血不足致营卫不和,故仍以桂枝汤为方祖化裁。,原文378:干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。 提要:肝寒犯胃,浊阴上逆的证治 分析: 干呕肝寒犯胃 吐涎沫胃阳不布
12、头痛头巅顶痛,寒邪循经上逆 治法:同阳明、少阴 鉴别: 阳明、少阴、厥阴病吴茱萸汤证比较,三、厥阴病热证 原文371:热利下重者,白头翁汤主之。 原文373:下利欲饮水者,以有热故也。白头翁汤主之。 提要:厥阴肝热下利的证治 分析:,肝失疏泄化火 厥热往来阳复太过,肝热下迫大肠 肠络受伤,“热利”,来路,仲景之言,病机,热利下重 治法:清热凉肝,解毒止利白头翁汤 方义: 白头翁秦皮清热凉肝 黄芩、黄连清热解毒,热言:其病性 利言:其病位 下重,言其证候 具体为腹中急痛,肛门灼热 下利脓血,清彻木火,鉴别: 与黄芩汤证、葛根芩连汤证、小承气汤 同:实热证,病位皆属肠,口渴下利、可伴便脓血,舌红苔
13、黄、脉数。 异:厥阴肝热下迫,少阳胆热,阳明肠热,阳明燥热,下重,热结旁流,胆火征,喘汗出,原文341:伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日热不除者,必便脓血。 提要:寒厥、热厥、厥热往来的概念 分析: 先厥先见四肢厥冷,厥利并见阴寒胜所致寒厥 发热先见身热,热厥并见,但无下利阳复寒退热厥 先见厥利后发热厥但无下利,如此交替出现厥热往来。简言之,寒厥与热厥交替出现为厥热往来。,讨论: 为什么厥阴病会有寒厥、热厥、厥热往来的特点? 从生理上,肝为厥阴之脏,又是风木之脏,内寄相火,肝主疏泄 从病理上,厥阴阴寒与相火相争及厥阴阴尽阳生 厥热往来与少阳寒热往来有什么不同?
14、 厥阴病属阴证,病机以寒热错杂证,少阳病属阳证,病机以虚实相因以里实热证为主。可见两者虽互为表里,但病性完全不同。 从病理而言:两者都是正邪相争的病理反映,此为其同之处。引起正邪相争的原因,前者为正气恢复时出现,而少阳病是正气不支的情况下处现。,(续上页)正邪相争,若正不胜邪,厥阴病将出现亡阳或除中证,少阳病则转属少阴、太阴成为脾肾两虚证。这是两者同中有异之点。正邪胜负的关键在于胃气强弱而定,这又是两者异中有同点。 临床意义:因厥热往来是阴阳胜复,正邪相争的反映,为此通过厥、热、利三症的内在联系,可以推论正邪斗争,阴阳消长,指导辨证论治及疾病的预后,参考336、342条原文。,原文336:伤寒
15、病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。 原文334:伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。 原文341:伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日热不除者,必便脓血。 原文342:伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。 提要:上述四条原文以厥与热多少推论正邪消长。,分析:,336,厥五日 热五日,相等,病愈,342,厥四日 热三日,厥热,病进(阳退),341 厥三日 334 热四日,热厥,病退(阳气来复),病退,一是
16、阳气来复病愈“其病当愈”(以341条为据),一是阳复太过,热迫津出汗出 热灼咽咽中痛 热灼肠络便脓血,原文332:伤寒,始发热六日,厥反九日而利。凡厥得索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之,而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。 提要:辨疑似除中证及阳复太过变证,分析: 除中证:厥阴病正衰邪盛进一步发展到胃气败绝,以手足厥冷下利,腹中冷反能食为临床特征的古病名。,厥九 热六,厥热,本应不能食, 现反能食, 以索饼试探法,不发热胃气存,暴热胃气亡,结合四诊辨证,厥热相等愈于明天夜半,仍不愈又要辩证后三天脉数热仍不止,阳复太过痈脓 “热气有余”也,原文333:伤寒,脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。 提