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1、1 317 普通外科普通外科 专业实践专业实践 案例分析题案例分析题 答题说明：答题说明：以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提供的信息和 提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据 选项的重要性而得分权重不同选项的重要性而得分权重不同， 选对正确答案得分选对正确答案得分， 选错答案扣分选错答案扣分， 直至扣至本问得分为直至扣至本问得分为 0 0。 （注注：案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一
2、问后不能返回修改案例分析题答题在机考中不可逆，即答完一问后不能返回修改） 案例 1.患者男，34 岁。盖房子时因土墙垮塌砸伤左小腿。伤后 35 分钟被送往当地卫生院行 清创缝合术。第 2 天夜间，患者感伤肢沉重感，行走困难，疼痛逐渐加剧，自觉发热，全身 无力。次日，病情加重，急来院就诊。查体：T40,P130 次/分，R20 次/分，BP100/60Hg。 痛苦面容，贫血貌，表情淡漠，烦躁，呼吸急促。整个左小腿延至大腿肿胀明显，左小腿下 1/3 外侧有一 4cm 长而不规则缝合伤口，周围皮肤苍白、紧张发亮，伤口中有恶臭味的血性 液 体 和 气 泡 溢 出 。 触 诊 肢 体 有 捻 发 音 。
3、 实 验 室 检 查 ： RBC 2.010 12/L,Hb40%,WBC 1210 9/L,N90%。尿常规：血红蛋白尿。左小腿 X 线平片检查：肌群内有积气阴影。 提问 1：该患者正确的诊断是 A 芽孢菌性蜂窝织炎 B.厌氧性链球菌性蜂窝织炎 C.大肠杆菌性蜂窝织炎 D.气性坏疽 E.急性化脓性感染 F.破伤风 提问 2：首先应采取的紧急治疗措施是 A.拆除缝线，彻底清创引流，最大限度地切除坏死组织和切开筋膜减 B.拆除缝线，敞开伤口，用大量过氧化氢反复冲洗 C.拆除缝线，敞开伤口，每日换药 D.拆除缝线，敞开伤口，高压氧治疗 E.拆除缝线，敞开伤口，并作多个小切口引流 F.拆除缝线，敞开
4、伤口，用大量 1：4000 的高锰酸钾溶液反复冲洗 提问 3：应用抗生素治疗，首选 A.第三、四代头孢菌素+甲硝唑 B.青霉素+甲硝唑 C.庆大霉素+甲硝唑 D.卡那霉素+甲硝唑 E.四环素+甲硝唑 F.四环素+青霉素 提问 4：每天需根据患者情况多次换药，换药中应该采取的做法是 A.严格消毒隔离措施，换药时穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套 B.充分准备好换药器械、物品 C.用大量过氧化氢冲洗伤口，清除腐败坏死组织，过氧化氢湿纱布填盖伤口 D.换药后，用绷带包扎伤口，注意松紧 2 E.所有换药用过的器械、污物、敷料应单独收集处理 F.以上均正确 提问 5：根据患者情况，在其他治疗措施中必要的是 A
5、.多次少量输血 B.维持水、电解质和酸碱平衡 C.保持避光安静 D.给予三高（高热量、高蛋白、高维生素）饮食 E.保护心、肺、肝、肾功能，每日尿量500ml F.以上均正确 案例 2.患者女，65 岁。左颈部一色素性肿块 2 年，溃烂 1 周入院，家族中无类似患者。查 体：左颈外侧一拳头大小肿块突出于皮肤，中央溃烂，有恶臭。 提问 1：最可能的诊断是 A.左颈血管瘤并血栓形成、溃疡 B.胸骨前结节性甲状腺肿 C.皮肤隆突性纤维内瘤 D.左侧巨大甲状腺瘤 E.黑色素瘤 F.神经纤维瘤病 G.皮腊腺囊肿 H.脂肪瘤 提问 2：应进一步检查的是 A.细针穿刺活检 B.颈部血管 CTA C.甲状腺 B
6、 超 D.胸片 E.颈部肿块 CT F.局部活检 G.颈部肿块 B 超 H.全身骨扫描 I.头部 CT 提示：假定该患者为恶性肿瘤，颈内静脉周围有多发淋巴结肿大,全身无转移。 提问 3：治疗措施包括 A.局部放疗 B.免疫及生物学治疗 C.局部切除及区域淋巴结清扫术 D.化学治疗 E.局部切除 F.扩大切除及根治性颈淋巴结清扫术提示：如该患者胸片上有多发结节。 提问 4：此时应采取的治疗是 3 A.局部放疗 B.局部切除，必要时植皮 C.化学治疗 D.局部切除及区域淋巴结清扫术 E.扩大切除及根治性颈淋巴结清扫术 F.免疫及生物学治疗 提示：如手术后第 5 天出现左下肢肿胀，呈凹陷性，轻微疼痛
7、，活动尚可。 提问 5：此时应考虑做的检查是 A.下肢 X 线片 B.尿常规 C.凝血功能全套 D.血常规 E.下肢 CT F.下肢动脉 B 超 G.下肢深静脉彩色 B 超 案例 3.女性患者，65 岁。因发现右侧乳房近乳头处包块半年来院就诊，既往体健。查体： 右侧乳腺外上象限近乳头处可触及约 3cm5cm 质硬肿物，肿物局部皮肤稍凹陷，无压痛， 边界尚清，腋窝未触及明显肿大淋巴结。 提问 1：对明确诊断最有意义的检查项目是 A.红外线摄影 B.钼靶 X 线摄影 C.B 超检查 D.CT 检查 E.切除或穿刺活检 F.肿瘤标志物测定 提示：乳腺钼靶 X 线的表现为高密度影肿物，边缘呈“毛刺”状
8、，可见“小簇”状、 “沙砾” 样钙化。 提问 2：目前最可能的诊断是 A.乳腺癌 B.乳腺纤维瘤 C.乳房结核 D.乳腺囊性增生病 E.乳管内乳头状瘤 F.浆细胞性乳腺炎 提示：乳腺包块穿刺活检病理报告为：乳腺浸润性导管癌。 提问 3：目前最恰当的治疗方式是 A.乳房单纯切除术 B.肿块局部切除术 C.乳腺癌根治术 D.乳腺区段切除、腋窝淋巴结清扫术 4 E.乳腺癌改良根治术 F.观察随访 提示： 行右侧乳腺癌改良根治术， 术后病理结果为： 右乳腺外上象限肿物， 大小为 3cm2cm， 右腋下淋巴结可见癌转移 1/3。 提问 4：患者 TNM 期为 A.T1N1M0 B.T1N2M0 C.T2
9、N1M0 D.T3N1M0 E.T2N2MO F.T3N2M0 提问 5：患者的临床分期为 A.0 期 B.I 期 C.A 期 D.B 期 E.期 F.期 提示：患者切口已拆线，愈合良好。组织免疫组化染色结果：雌激素+孕激素受体均为阳性， HER-2 表达阴性。 提问 6：患者术后治疗应包括 A.抗感染治疗 B.化学药物治疗 C.内分泌治疗 D.放射治疗 E.局部理疗 F.生物治疗 案例 4.患者男，30 岁，因溃疡病大出血，输入库存血 1500ml，发现呼吸深快，有烂苹果味， 皮肤青紫，血压 12.0/10.OkPa，实验检查血清钾 7.Ommol/L,钠 135mmol/L,动脉血 pH7
10、.2, 血酱 HCO3 - 17mmol/L。 提问 1：该患者电解质失衡诊断为 A.低钾血症 B.低钠血症 C.高钾血症 D.高钙血症 E.高钠血症 F.低钙血症 提问 2：该患者酸碱失衡为 A.代谢性碱中毒 5 B.代谢性酸中毒 C.呼吸性碱中毒 D.呼吸性酸中毒 E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 F.代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 提问 3：该患者典型的心电图早期改变为 A.T 波高尖，ChT 间期延长 B.QRS 波增宽 C.P-R 间期延长 D.出现 U 波 E.T 波降低、变宽、双相或倒置 F.以上都不是 案例 5.患者男， 19 岁。 右腹股沟部被刀刺伤 30 分钟， 在当地医院加
11、压包扎后急转院。 查体： 脉搏触不清，血压 60/40mmHg。神志不清，意识模糊，反应差,无尿。 提问 1：目前患者休克达何种程度 A.轻度 B.中度 C.重度 D.极重度 E.介于中度和重度之间 F.介于重度和极重度之间 提问 2：患者失血量约占全身血容量的 A.5% B.5%10% C.10%20% D.20%40% E.大于 40% F.大于 50% 提示：患者来院后，由急诊科直接送往手术室，紧急静脉切开建立两个输液通道，在气管插 管、全身麻醉下手术探查伤部。右腹股沟部伤口呈横行，长 3cm,深达肌层，部分肌纤维断 裂，右股静脉完全切断。 提问 3：应采取的手术方式是 A.扩大切口，充
12、分显露伤部 B.有效控制出血 C.分离血管断端,剥除血管外膜 D.用 0.1%肝素生理盐水冲洗两断端管腔 E.选择间断缝合法进行近远端静脉端端吻合，保证无张力 F.仔细检查血管通畅度 提示：手术顺利，术后患者脉搏 92 次/分，血压 100/80mmHg,尿量 20ml/h。 6 提问 4：对患者的后续治疗措施是 A.继续容量复苏 B.吸氧 C.通过监测了解患者病情变化和治疗反应 D.完全胃肠外营养 E.维持心、肺、肾等重要脏器功能 F.纠正贫血、酸中毒和水电解质、酸碱平衡紊乱 提示：术后第 2 天下午，发现患者四肢皮肤出现多处片状瘀斑伤口渗血。脉搏 100 次/分， 血压下降至 90/60m
13、mHg,尿量减少。实验室检查：血小板8010 9/L,凝血酶原时间(PT)及活 化凝血活酶时间延长，血浆 Fbg 含量1.5g/L,3P 试验阳性，PT 延长 3 秒以上。 提问 5：根据患者目前情况，首先要考虑的是 A.输血传染肝炎 B.血小板减少性紫癜 C.原发性纤维蛋白溶解症 D.弥散性血管内凝血(DIC) E.自身红细胞致敏性紫癜（Gardner-Dia-mond 综合征） F.过敏性紫癜 提问 6：其治疗原则是 A.有效治疗原发病 B.改善微循环、纠正微循环障碍 C.加大糖皮质激素用量 D.加强抗感染 E.恢复凝血和纤溶动态平衡 F.应用新型止血药 案例 6.患者女，62 岁。因上腹
14、突发剧痛 8 小时急诊入院，患者有多年胃病史，经服药后好 转。患者近来感上腹隐痛，乏力，易疲倦，体重减轻约 l0kg。近 1 个月来进食后上腹部胀 闷不适，时有呕吐和黑便，呕吐物多为胃液及宿食,无胆汁，呕进后腹部昧胀感礙轻，曾在 当地卫生院对症处理，疗效欠佳。8 小时前进食后突然出现上腹剧痛，如刀割样，为持续性 腹痛，曾呕吐一次，量约 200ml。体检发现患者消瘦，贫血貌，大汗淋漓，痛苦面容，心肺 正常,腹式呼吸消失，板状腹。 提问 1：最可能的诊断是 A.胃窦癌并幽门梗阻和穿孔 B.十二指肠溃疡并幽门梗阻和紊乱 C.十二指肠溃疡急性穿孔 D.胃溃疡急性穿孔 E.急性胆囊炎并穿孔 F.胃溃疡合
15、并幽门梗阻 提问 2：采取的处理措施有 A.哌替啶或吗啡类镇痛剂 B.禁食及胃肠减压 C.急症剖腹探查术 7 D.非手术治疗 E.腹腔穿刺引流术 F.积极术前检查及准备 G.胸腹部 CT 检查(平扫+强化） 提示：并与胰头浸润或粘连，不易推动。术中诊断：胃窦癌。 提问 3：应选择的手术方式为 A.胃癌穿孔修补+空肠造口术 B.胃癌切除，毕 I 式吻合术 C.胃癌穿孔修补+胃造口术 D.胃癌穿孔修补+胃空肠吻合术 E.胃癌切除，胃部肠 Roux-Y 吻合术 F.胃癌穿孔修补+腹腔引流术 G.胃癌切除，毕式吻合术 H.胃癌联合胰十二指肠切除术 提示：根据术中患者全身和局部情况及术者的经验，实施了姑
16、息性胃癌切除，毕式吻合术 (未附加空肠袢侧侧吻合） 。术后第 3 天排气，术后第 4 天开始进食，当日即出现呕吐，未引 起重视， 以后数日每天进食后即有呕吐， 呕吐物是食物， 经上消化道造影检查提示： 胃扩张， 胃潴留无蠕动波。 提问 4：为促进胃排空，可采用的治疗措施有 A.持续胃肠减压 B.温盐水洗胃 C.针灸疗法 D.应用胃肠动力药物 E.应用抗生素 F.应用生长抑素 G.禁食 H.肠外营养 I.应用质子泵抑制剂 提示： 经过 2 周的对症综合治疗， 胃排空障碍得以缓解(造影检查证实） ， 开始让患者进流食， 起初 12 天尚好， 但以后的几天则在餐后半小时至 1 小时内出现上腹部胀痛， 有时为绞痛, 伴有大量呕吐，但呕吐物为胆汁，几乎不含食物。 提问 5：最有可能发生的并发症为 A.倾倒综合征 B.输出袢梗阻 C.胃排空障碍 D.急性输入袢梗阻 E.慢性输入袢梗阻 F.吻合口梗阻 提示：患者重又行禁食、胃肠减压等治疗，经过近 2 周的对症处理，症状不能缓解,经讨论 决定再做手术。 8 提问 6：最适宜采取的术式为 A.改行 Roux-Y 型胃空肠吻
