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1、相关法律、法规与部门规章,云南省第三人民医院临床药学 卫计委临床药师规范化培训基地 佟晓娜,主要内容,2015版主要内容,抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用管理 各类抗菌药物的适应征和注意事项 各类细菌感染的经验性抗菌药物治疗原则,第一部分,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗”标题,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 二、 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊
2、断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,新增：三、抗菌药物经验治疗,对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位 、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 G+菌选择青霉素及头孢一、二代
3、 时间依赖型抗生素应日剂量分次给药,抗菌药物治疗性应用的基本原则,五综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案,先予注射给药的6种情况,不能口服或不能耐受口服给药的患者，如吞咽困难者。 患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况，如呕吐。 所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型。 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者，如感染型心内膜炎、脑膜炎。 感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗的情况。 患者对口服治疗的依从性差。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,五综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案,抗菌药物治疗性应用的基本原则,六、抗菌药物的联合应用： 新版首次提出多重
4、耐药菌及泛耐药菌感染时，需抗生素联合用药。（第2条） 将2004版第3条“单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。”删除。 丰富原第4条内容：将侵袭性真菌病或病原菌含有不同生长特点的菌群列入。,联合用药原则,1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 3. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要使用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。 4. 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量
5、可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病例、生理状况患者中应用的基本原则,增加3个关于预防用药方案的目录： 将“内科及儿科预防用药”改为“抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用” （附录1），分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征 将“外科手术预防用药”改为“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择” （附录2）。对预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清晰、详尽的叙述。 增加“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”（附录3）,一、非手术
6、患者的预防性应用,（二） 提出了非手术患者抗菌药物的预防性应用的基本原则： 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据 应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。,应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力
7、衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案： 在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案见附录1。,附录1,二、围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药原则,附录2,附录2.,附录2.,附录2.,给药方案,1. 给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮
8、类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。,2. 预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加,三、侵入性诊疗操作患者的预防应用,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本
9、原则 抗菌药物在特殊病例、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2） 肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3） 老年患者抗菌药物的应用 新生儿患者抗菌药物的应用（表1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应） 小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（表1-5抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类）,2015版主要内容,抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用管理 各类抗菌药物的适应征和注意事项 各类细菌感染的经验性抗菌药物治疗原则,第二部分：抗菌药物临床应用管理,设立抗菌药物管理工作组 抗菌药物临床应用实行分级管理 病原微生物检测 注重综合措
10、施，预防医院感染 培训、评估和督查,增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措施，预防医院获得性感染”两部分，强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。,抗菌药物临床应用管理体系,设立抗菌药物管理工作组： 建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 制定抗菌药物供应目录和处方集 制定适合本医疗机构的感染性疾病诊治指南并定期更新 抗菌药物临床应用监测 信息化管理,多学科，职责明确，确定负责单位,对供应目录评估、调整制度，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和频发违规使用的抗菌药物。,AUD、门诊及住院抗菌药物使用率等,抗菌药物分级管理,抗
11、菌药物分级原则： 抗菌药物分级管理目录的制定 处方权限与临床应用：特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。,更加明确、详细，如非限制使用级明确 “是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。 ”,越级使用情况：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。,抗菌药物的分级原则,非限制使用级抗菌药物 限制使用级抗菌药物 一般抗菌药物 特殊使用级抗菌药物,治疗轻度或局部感染首选（ ） 严重感染（ ） 抢救生命垂危的患
12、者等紧急情况可使用（ ） 预防感染首选（ ）,答案：A. B. D. A,三、病原微生物检测：明确规定临床微生物室应具备的条件。 四、注重综合措施，预防医院感染： 五、培训、评估和督查： 加强抗菌药物临床应用和管理的培训；评估抗菌药物使用合理性；反馈与干预；加强监督检查。,医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。,2015版主要内容,抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用管理
13、各类抗菌药物的适应征和注意事项 各类细菌感染的经验性抗菌药物治疗原则,第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,增加一些临床常用的或近年来上市的抗菌药：头霉素类、碳青霉烯类中的厄他培南 、单环内酰胺类：氨曲南 、甘氨酰环素类（替加环素） 环脂肽类（达托霉素） 、噁唑烷酮类（利奈唑胺） 小标题的更改：“万古霉素和去甲万古霉素”改为“糖肽类”，增加替考拉宁 。“林可霉素和克林霉素”改为“林可酰胺类” 等,“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”,增加了中性粒细胞缺乏伴发热 血流感染 侵袭性真菌病,主要内容,处方管理办法,例一、B型题： A 1次常用量 B
14、 3日常用量 C 5日常用量 D 7日常用量 E 15日常用量 门诊对中度慢性疼痛患者开具麻醉药品注射剂，每张处方不得超过（ ） 门诊重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方不得超过（ ） 门诊对患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为（ ）,答案：B.E.A,第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得
15、超过7日常用量。,第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。(第二十三条),处方管理办法,例二：B型题 A 1次常用量 B 3日常用量 C 5日常用量 D 7日常用量 E 15日常用量 盐酸二氢埃托啡处方为（ ） 盐酸哌替啶处方为（ ） 第二类精神药品一般每张处方不得超过（ ） 哌甲酯用于儿童多动症时，每张处方不得超过（ ）,处方管理办法,
16、答案：A. A. D. E.,第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。,处方管理办法,例三、四查十对： 查处方 B. 查药品 C. 查配伍禁忌 D. 查用药合理性 查医师的签名 1. 对药品性状、用法用量属于（ ） 对临床诊断属于（ ） 对科别、年龄、姓名属于（ ） 对药名、剂型、规格、数量属于（ ）,第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,答案：C. D. A. B.,处方管理办法,例四、多选： 医疗机构处方保存期限为1年的有（ ） 医疗用毒性药品处方 B. 普通处方 C. 急诊处方 D. 第二类精神药品处方 E. 儿科处方,答案：BCE,第五十条处方由调剂处方药品的医疗机构妥善
